PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULAIMAN AMIN KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB MUSI RAWAS, MUARA
BELITI, MUARA BELITI BARU
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 31626
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : MUSI RAWAS (5)
KECAMATAN : MEGANG SAKTI (12)
DESA/KELURAHAN : MEGANG SAKTI III (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1605/29092023/0036
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1310021005170002
2. Nama Kepala Keluarga : SUPARDI
3. Alamat : DUSUN V RT. 003 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MEGANG SAKTI III (2004) c. Kab/Kota : MUSI RAWAS (5)
b .Kecamatan : MEGANG SAKTI (12) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 31662 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1605123012800002
5. Nama Lengkap : SUPARDI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN I RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : NAPAL PUTIH (2004) c. Kab/Kota : TEBO (9)
b. Kecamatan : SERAI SERUMPUN (10) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1605123012800002 SUPARDI 30-12-1980 KEPALA KELUARGA
2. 1605124506830007 DAR LINDA WATI 05-06-1983 ISTRI
3. 1605120603110002 HAVIZ KURNIAWAN 06-03-2011 ANAK
4. 1310026109190001 TAZKIATU NISA 21-09-2019 ANAK
5. 1605126505060002 DHEANDRA MAI ARDILLA 25-05-2006 ANAK
1 dari 2
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. SULAIMAN AMIN KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB MUSI RAWAS, MUARA
BELITI, MUARA BELITI BARU
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 31626
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

Keluarga Yang Pindah - Lanjutan

NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
6. 1605127004160001 KESYA NUR KHOLIFAH 30-04-2016 ANAK
2 dari 2

MUSI RAWAS , 29 SEPTEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN MUSI RAWAS

SUPARDI H. Y. MORI, SH
NIK. 1605123012800002 NIP. 196311171992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN