PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL.LINTAS PENDOPO TALANG AKAR KELURAHAN TALANG UBI UTARA KECAMATAN
TALANG UBI
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 31211
TELEPON : - FAX : - EMAIL : capilpali@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR (12)
KECAMATAN : TALANG UBI (1)
DESA/KELURAHAN : HANDAYANI MULYA (1018)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1612/03102023/0016
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1612011005170004
2. Nama Kepala Keluarga : SOPINAH
3. Alamat : HANDAYANI MULYA RT. 004 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HANDAYANI MULYA (1018) c. Kab/Kota : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
(12)
b .Kecamatan : TALANG UBI (1) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 31214 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1603022104950002
5. Nama Lengkap : AFIF SHOLEH YUSISTA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL.FLAMBOYAN BLOK F NO.233 RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SAKA JAYA (2014) c. Kab/Kota : MUARA ENIM (3)
b. Kecamatan : MUARA ENIM (2) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 31351 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1603022104950002 AFIF SHOLEH YUSISTA 21-04-1995 LAINNYA
1 dari 1

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR , 04 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

AFIF SHOLEH YUSISTA RISMALIZA, SH., M.Si

NIK. 1603022104950002 NIP. 196910091995032003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN