Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


Jl. Jend. Sudirman No.464 - Komplek Mal Pelayanan Publik Kota Pekanbaru KODE POS. 28126
TELP. (0761) 35463 FAX. (0761) 35463

PROVINSI : RIAU (14)


KABUPATEN/KOTA : KOTA PEKANBARU (71)
KECAMATAN : TAMPAN (08)
DESA/KELURAHAN : AIRPUTIH (1011)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI


ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1471/11052021/0007
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1471081611110006
2. Nama Kepala Keluarga : AFRIZAL
3. Alamat : JL.UKA PERUM PUJANGGA RT. 008 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : AIRPUTIH (1011) c. Kab/Kota : KOTA PEKANBARU (71)
b .Kecamatan : TAMPAN (08) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1471082102640002
5. Nama Lengkap : AFRIZAL

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JORONG SEROJA RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LUBUAK JANTAN (2004) c. Kab/Kota : TANAH DATAR (04)
b. Kecamatan : LINTAU BUO UTARA (13) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1471082102640002 AFRIZAL 21-02-1964 KEPALA KELUARGA

KOTA PEKANBARU , 11-05-2021


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon AN. KEPALA DISDUKCAPIL
KABID. PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK

AFRIZAL R. MARIA ULFA, SE


NIK. 1471082102640002 NIP. 198103042001122002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai