PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DISDUKCAPIL KABUPATEN PELALAWAN

KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA PANGKALAN KERINCI
RIAU - ID, KODE POS : 28300
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : PELALAWAN (5) KECAMATAN
: PELALAWAN (6)
DESA/KELURAHAN : PELALAWAN (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/
DATA DAERAH ASAL 1405/08112022/0017
1. Nomor Kartu Keluarga : 1405062510120029
2. Nama Kepala Keluarga : LISMAWATI LAIA
3. Alamat : SEKTOR PELALAWAN RT. 011 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PELALAWAN (1001) c. Kab/Kota : PELALAWAN (5)
b .Kecamatan : PELALAWAN (6) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 28383 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1405065008920001
5. Nama Lengkap : LISMAWATI LAIA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN III 3A RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MARINDAL I (2006) c. Kab/Kota : DELI SERDANG (7)
b. Kecamatan : PATUMBAK (21) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1405065008920001 LISMAWATI LAIA 10-08-1992 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

PELALAWAN , 08 NOVEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

LISMAWATI LAIA H. NIFTO ANIN, S.Sos, M.Si NIK. 1405065008920001 NIP. 196404251986031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN