PEMERINTAH KABUPATEN FAK FAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN FAKFAK

JL. CHRISTINA MARTHA TIAHAHU KELURAHAN WAGOM
PAPUA BARAT - ID, KODE POS : 98613
TELEPON : 095622628 FAX : 095622628 EMAIL : -

PROVINSI : PAPUA BARAT (92)

KABUPATEN/KOTA : FAK FAK (3)
KECAMATAN : PARIWARI (10)
DESA/KELURAHAN : WAGOM (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/9203/16102023/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 9203100708190002
2. Nama Kepala Keluarga : SAHDAL GIA KELEREY
3. Alamat : JL. LETDA DIRWAN RT. 022 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : WAGOM
a. Desa/Kelurahan : WAGOM (1001) c. Kab/Kota : FAK FAK (3)
b .Kecamatan : PARIWARI (10) d. Provinsi : PAPUA BARAT (92)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 8105063006010001
5. Nama Lengkap : SAHDAL GIA KELEREY

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. A. R UNAWEKLA, BULA RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GAH (2007) c. Kab/Kota : SERAM BAGIAN TIMUR (5)
b. Kecamatan : TUTUK TOLU (6) d. Provinsi : MALUKU (81)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Numpang KK
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 8105063006010001 SAHDAL GIA KELEREY 30-06-2001 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

FAK FAK , 16 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN FAKFAK

SAHDAL GIA KELEREY SALEH HINDOM, SKM, MPH

NIK. 8105063006010001 NIP. 196801231988121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN