PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KALIMANTAN NO. 72 KODE POS. 53224
TELP. 0282542683 FAX. 0282543065

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : CILACAP (01)
KECAMATAN : GANDRUNGMANGU (10)
DESA/KELURAHAN : WRINGINHARJO (2013)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3301/15102021/0066
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3301102505110004
2. Nama Kepala Keluarga : SUMERI ALIAS TUKUL
3. Alamat : WRINGINHARJO RT. 007 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung : 53254
a. Desa/Kelurahan : WRINGINHARJO (2013) c. Kab/Kota : CILACAP (01)
b .Kecamatan : GANDRUNGMANGU (10) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 0 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3301100910820001
5. Nama Lengkap : ADMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JALAN MANGGA BEAR DALAM RT. 010 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANGKI (1004) c. Kab/Kota : KOTA ADM. JAKARTA BARAT (73)
b. Kecamatan : TAMAN SARI (03) d. Provinsi : DKI JAKARTA (31)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3301100910820001 ADMAN 09-10-1982 ANAK

CILACAP , 15-10-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon A.N KEPALA DISDUKCAPIL KABUPATEN CILACAP
KASI PINDAT DAN PENDATAAN PENDUDUK

ADMAN KASTONO. S.E.

NIK. 3301100910820001 NIP. 197001031993031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN