PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMKOT CIMAHI GEDUNG C LT. I JL. RADEN DEMANG
HARDJAKUSUMA BLOK JATI KODE POS. 40513
TELP. 0226631885

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : KOTA CIMAHI (77)
KECAMATAN : CIMAHI TENGAH (02)
DESA/KELURAHAN : CIGUGUR TENGAH (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3277/08022022/0047
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3277021511060881
2. Nama Kepala Keluarga : UKIM SURAHMAN
3. Alamat : JL. CIGUGUR TENGAH NO. 201 RT. 005 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : CIGUGUR TENGAH (1002) c. Kab/Kota : KOTA CIMAHI (77)
b .Kecamatan : CIMAHI TENGAH (02) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 40522 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3277020312540006
5. Nama Lengkap : UKIM SURAHMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. CIKENUNG RT. 003 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANGANYAR (2005) c. Kab/Kota : BANDUNG BARAT (17)
b. Kecamatan : CILILIN (11) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3277020312540006 UKIM SURAHMAN 03-12-1954 KEPALA KELUARGA

2. 3217116505670004 IMAS 25-05-1967 ISTRI

KOTA CIMAHI , 08-02-2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA CIMAHI

UKIM SURAHMAN Dra.IPAH LATIPAH, M.Si

NIK. 3277020312540006 NIP. 196502271991022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN