PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MAYJEN SUNGKONO (PERKANTORAN TERPADU)
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 65132
TELEPON : 0341751535 FAX : 0341751535 EMAIL : Dispendukcapil@malangkota.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : KOTA MALANG (73)
KECAMATAN : KEDUNGKANDANG (3)
DESA/KELURAHAN : MERGOSONO (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3573/08122022/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3573031008074656
2. Nama Kepala Keluarga : SUSILO
3. Alamat : JL. KOL. SUGIONO III B / 63 RT. 009 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MERGOSONO (1002) c. Kab/Kota : KOTA MALANG (73)
b .Kecamatan : KEDUNGKANDANG (3) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 65134 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3573030204990002
5. Nama Lengkap : GALIH NOTONEGORO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SEMERU NO.251 RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DILEM (2012) c. Kab/Kota : MALANG (7)
b. Kecamatan : KEPANJEN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 65163 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3573030204990002 GALIH NOTONEGORO 02-04-1999 ANAK
1 dari 1

KOTA MALANG , 08 DESEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

GALIH NOTONEGORO IR. DAHLIANA LUSI RATNASARI, M.M.

NIK. 3573030204990002 NIP. 196701301994032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN