PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. IR. H. JUANDA NO.9 SLAWI
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 52415
TELEPON : 0283491344 FAX : - EMAIL : disdukcapil@tegalkab.go.id

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : TEGAL (28)
KECAMATAN : LEBAKSIU (6)
DESA/KELURAHAN : LEBAKSIU LOR (2003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3328/19122023/0043
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3328061902080292
2. Nama Kepala Keluarga : RUSMANTO
3. Alamat : LEBAKSIU LOR RT. 003 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung : KRAJAN II
a. Desa/Kelurahan : LEBAKSIU LOR (2003) c. Kab/Kota : TEGAL (28)
b .Kecamatan : LEBAKSIU (6) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 52461 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3328062012910001
5. Nama Lengkap : MUHAMAD IRFAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DSN. BERAN RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GADING (2018) c. Kab/Kota : PASURUAN (14)
b. Kecamatan : WINONGAN (19) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 67182 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3328062012910001 MUHAMAD IRFAN 20-12-1991 ANAK
1 dari 1

TEGAL , 19 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TEGAL

MUHAMAD IRFAN TRI GUNTORO, SH, MM

NIK. 3328062012910001 NIP. 196704191995031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN