PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. LAKSDA YOS SUDARSO NO.31
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 56117
TELEPON : 0293362140 FAX : - EMAIL : dukcapilkabmagelang@gmail.com

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : MAGELANG (8)
KECAMATAN : PAKIS (16)
DESA/KELURAHAN : LOSARI (2003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3308/25072023/0062
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3308161503120002
2. Nama Kepala Keluarga : JUMAKIR
3. Alamat : DSN. BALAK RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : BALAK
a. Desa/Kelurahan : LOSARI (2003) c. Kab/Kota : MAGELANG (8)
b .Kecamatan : PAKIS (16) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 56193 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3308161409880001
5. Nama Lengkap : NUR KHOLIS

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : NOYONTAAN GG IX NO 35 RT. 004 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : NOYONTAANSARI (1002) c. Kab/Kota : KOTA PEKALONGAN (75)
b. Kecamatan : PEKALONGAN TIMUR (2) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3308161409880001 NUR KHOLIS 14-09-1988 ANAK
1 dari 1

MAGELANG , 25 JULI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. MAGELANG

NUR KHOLIS RADEN ANTA MURPUJI ANTAKA, S.Sos.

NIK. 3308161409880001 NIP. 196805131993021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN