PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. DONGGALA

JL. EBONY
SULAWESI TENGAH - ID, KODE POS : 94351
TELEPON : 082292964189 FAX : - EMAIL : udhiensheyna@gmail.com

PROVINSI : SULAWESI TENGAH (72)

KABUPATEN/KOTA : DONGGALA (3)
KECAMATAN : SOJOL UTARA (30)
DESA/KELURAHAN : OGOAMAS II (2002)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7203/26052023/0021
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7203142701053690
2. Nama Kepala Keluarga : SAMSI
3. Alamat : JL. TRANS SULAWESI RT. RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : OGOAMAS II
a. Desa/Kelurahan : OGOAMAS II (2002) c. Kab/Kota : DONGGALA (3)
b .Kecamatan : SOJOL UTARA (30) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : 94357 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 7203140107840249
5. Nama Lengkap : FERI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : KEMITRAAN 1.5 RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BENHES (2006) c. Kab/Kota : KUTAI TIMUR (8)
b. Kecamatan : MUARA WAHAU (2) d. Provinsi : KALIMANTAN TIMUR (64)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7203140107840249 FERI 01-07-1984 ANAK
1 dari 1

DONGGALA , 26 MEI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN DONGGALA

FERI KASIM, SH
NIK. 7203140107840249 NIP. 197202032002121006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN