PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. PB SUDIRMAN NO. 3 NGAWI
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 63216
TELEPON : 0351748895 FAX : 0351748895 EMAIL : dispenduk@ngawikab.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : NGAWI (21)
KECAMATAN : WIDODAREN (12)
DESA/KELURAHAN : BANYUBIRU (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3521/08012024/0055
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3521120809210009
2. Nama Kepala Keluarga : GURUH ANDIKA PUTRA
3. Alamat : BULAKPEPE RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung : BULAKPEPE
a. Desa/Kelurahan : BANYUBIRU (2001) c. Kab/Kota : NGAWI (21)
b .Kecamatan : WIDODAREN (12) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 63256 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3372050203000006
5. Nama Lengkap : GURUH ANDIKA PUTRA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN II RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : DUSUN II
a. Desa/Kelurahan : YONDELIU (2012) c. Kab/Kota : HALMAHERA TENGAH (2)
b. Kecamatan : PATANI (2) d. Provinsi : MALUKU UTARA (82)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3372050203000006 GURUH ANDIKA PUTRA 02-03-2000 KEPALA KELUARGA
2. 8202024801990001 JOVANCA NANDA ATRISYA PUTRI 08-01-1999 ISTRI
1 dari 1

NGAWI , 08 JANUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN NGAWI

GURUH ANDIKA PUTRA NOOR HASAN MUNTAHA, ST., M.M.

NIK. 3372050203000006 NIP. 196909271998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN