PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SISINGAMANGARAJA NO. 100 TARUTUNG
SUMATERA UTARA - ID, KODE POS : 22411
TELEPON : 06330021943 FAX : 063321253 EMAIL : -

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

KABUPATEN/KOTA : TAPANULI UTARA (2)
KECAMATAN : SIPAHUTAR (12)
DESA/KELURAHAN : SIPAHUTAR III (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1202/17042024/0002
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1202121807085679
2. Nama Kepala Keluarga : HERBIN SILITONGA
3. Alamat : DANOGANJANG RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : SIPAHUTAR III
a. Desa/Kelurahan : SIPAHUTAR III (2005) c. Kab/Kota : TAPANULI UTARA (2)
b .Kecamatan : SIPAHUTAR (12) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : 22471 Telepon :0
4. NIK Pemohon : 1202120404990001
5. Nama Lengkap : BENRI SILITONGA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : BENGKONG PALAPA BLOK J RT. 001 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG BUNTUNG (1004) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : BENGKONG (9) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1202120404990001 BENRI SILITONGA 04-04-1999 ANAK
1 dari 1

TAPANULI UTARA , 17 APRIL 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

BENRI SILITONGA ASNAH ROSLELI SINAGA, SH

NIK. 1202120404990001 NIP. 196712221993032008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN