PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. PASAMAN BARAT

JALAN M. NATSIR NO. 9 SIMPANG EMPAT
SUMATERA BARAT - ID, KODE POS : 26366
TELEPON : 0753466353 FAX : 0753466353 EMAIL : disdukcapil@pasamanbaratkab.go.id

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : PASAMAN BARAT (12)
KECAMATAN : KINALI (5)
DESA/KELURAHAN : KINALI (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1312/22022023/0061
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1312051207160001
2. Nama Kepala Keluarga : SAHAT SEMBIRING
3. Alamat : JORONG KAPUNDUNG RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung : LIMAU PURUIK
a. Desa/Kelurahan : KINALI (2001) c. Kab/Kota : PASAMAN BARAT (12)
b .Kecamatan : KINALI (5) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1301111708580001
5. Nama Lengkap : SAHAT SEMBIRING

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA GAJAH MATI RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GAJAH MATI (2003) c. Kab/Kota : MUKO MUKO (6)
b. Kecamatan : SUNGAI RUMBAI (15) d. Provinsi : BENGKULU (17)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1301111708580001 SAHAT SEMBIRING 17-08-1958 KEPALA KELUARGA
2. 1312051702110002 TIRTA MARCHEALINO SEMBIRING 17-02-2011 ANAK
1 dari 1

PASAMAN BARAT , 22 FEBRUARI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SAHAT SEMBIRING HJ. YULISNA, SH

NIK. 1301111708580001 NIP. 196507031991022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN