PEMERINTAHAN KOTA BALIKPAPAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. MT. Haryono no. 187 RT. 26 Telp. (0542) 876292 – Fax. (0542) 876911
Kota Balikpapan 76114
SURAT KETERANGAN
No. 473 / 46950 / XII / DUKCAPIL
No. Resi : 20201208014910
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa penduduk:
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 647102.3000387.0002
2. Nama Lengkap : ADI
3. Tanggal Lahir : Suppa , 30 Maret 1987
4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Alamat : JL. SEPAKAT.III No.19
RT : 46
Kelurahan : BARU TENGAH
Kecamatan : BALIKPAPAN BARAT
6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Pekerjaan : BURUH LEPAS
9. Kewarganegaraan : WNI
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el, dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam database
Kependudukan Kota Balikpapan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el (IDENTITAS DIRI). Dan Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan sampai terbitnya KTP-el, Pengambilan KTP-El diatas tanggal 8 Juni 2021 pada Hari Kerja
Balikpapan, 08 Desember 2020
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIP : 19760827 199603 1 004