PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
Jl. Brigjend Katamso No.1, Janti, Kec. Waru, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
SIDOARJO, 61256

KEPUTUSAN
CAMAT WARU
NOMOR : 119 TAHUN 2021

TENTANG
PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN

MEMBACA : Surat Permohonan : PRISCILLA AGUSTAFANI

Tanggal : 03 Desember 2021
Alamat : JL. SEMANGKA 4 / 250 PONDOK TJANDRA INDAH

Kelurahan/Desa : TAMBAKREJO
Kecamatan : WARU
Kota/Kabupaten : SIDOARJO
Untuk : Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal di Jl. Taman Asri
Utara D-180 PCI, Desa Tambakrejo, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo dengan ukuran sebagai berikut :
Bang. Rumah Tinggal = 257.0 M², Bang. Pagar Tembok
= 11.5 M, Bang. Pagar Besi : 9.0 M, Bang. Saluran Air =
31.0 M, Bang. Jalan Rabat = 50.0 M², Bang. Urugan
Tanah = 200.0 M², Bang. Sumur / Septictank = 2 Buah,
Bang. Pondasi Strous = 17 Buah.

Tersebut dalam SURAT AJB NO. 273/2021 Persil No --

Sebagian : ± 200.0 M² Terletak di : Desa Tambakrejo
Kecamatan : Waru Kabupaten : Sidoarjo
MENIMBANG : Bahwa dengan pertimbangan serta penelitian dari Seksi Pembangunan Fisik beserta
Tim tinjau lapangan Kecamatan Waru, yang menyatakan bahwa permohonan telah
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan maka dianggap perlu untuk memberikan
izin dengan Keputusan Camat Waru.
MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
2. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah.
3. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian
Ijin Mendirikan Bangunan.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 tentang Ijin Mendirikan
Bangunan.
6. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 57 Tahun 2008 Tentang Rincian Tugas, Fungsi,
dan tata Kerja Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo.
7. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 15 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2009 tentang tata cara Ijin Mendirikan Bangunan.
8. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 78 Tahun 2008 tentang Pelimpahan sebagian
Kewenangan Bupati kepada Camat.
9. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 18 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan sebagian Kewenangan Bupati kepada Camat.
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Surat Permohonan : PRISCILLA AGUSTAFANI
Tanggal : 07 Desember 2021
Alamat : JL. SEMANGKA 4 / 250 PONDOK TJANDRA INDAH

Kelurahan/Desa : TAMBAKREJO
Kecamatan : WARU
Kota/Kabupaten : SIDOARJO
Untuk : Mendirikan Bangunan Rumah Tinggal di Jl. Taman Asri Utara
D-180 PCI, Desa Tambakrejo, Kecamatan Waru, Kabupaten
Sidoarjo dengan ukuran sebagai berikut : Bang. Rumah
Tinggal = 257.0 M², Bang. Pagar Tembok = 11.5 M, Bang.
Pagar Besi : 9.0 M, Bang. Saluran Air = 31.0 M, Bang. Jalan
Rabat = 50.0 M², Bang. Urugan Tanah = 200.0 M², Bang.
Sumur / Septictank = 2 Buah, Bang. Pondasi Strous = 17
Buah.

Tersebut dalam SURAT AJB NO. 273/2021 Persil No --

Sebagian : ± 200.0 M² Terletak di : Desa Tambakrejo
Kecamatan : Waru Kabupaten : Sidoarjo
1. Bahwa pendirian bangunan baru / tambahan / perubahan pelaksanaannya harus sesuai
dengan gambar sebagaimana dalam Lampiran I Keputusan ini.
2. Ijin dimaksud dalam keputusan ini dinyatakan tidak berlaku apabila dikemudian hari
terbukti bahwa data yang dilampirkan sebagai bahan pertimbangan penerbitan ijin tidak
sesuai.
3. Ijin yang dimaksud dalam keputusan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terdapat
perubahan pada fisik bangunan sehingga tidak sesuai dengan gambar sebagaimana
dalam Lampiran I Keputusan ini.
4. Apabila Pemerintah Kabupaten Sidoarjo melaksanakan penerbitan Garis Sempadan /
Jalur Hijau / Saluran pada lokasi persil dimaksud sesuai Rencana Detail Tata Ruang
Kota (RDTRK) / Rencana Tata Bangunan dan Lingkungan (RTBL), maka pemilik IMB
harus membongkar sendiri bangunan / bagian bangunan yang terkena Garis Sempadan /
Jalur Hijau / Saluran dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.
5. Dalam pendirian bangunan baru / tambahan / perubahan demi menjaga keselarasan dan
keseimbangan lingkungan pemegang ijin diwajibkan menanam pohon perindang sesuai
keadaan setempat sekaligus menjaga kebersihan lingkungan serta diwajibkan untuk
membuat KM/WC, bagi bangunan-bangunan yang seharusnya harus menyediakan.
6. Ijin yang dimaksud dalam keputusan ini dianggap batal apabila 6 (enam) bulan setelah
ijin ini dikeluarkan belum dilaksanakan pembangunan fisik dimaksud atau apabila dalam
1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pekerjaan fisik terhenti dan tidak dilanjutkan.
7. Bahwa keputusan ini beserta lampirannya harus selalu berada di tempat pekerjaan untuk
memudahkan pemeriksaan.
8. Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku dalam wilayah Kabupaten Sidoarjo.
9. Apabila bangunan fisik dilapangan terdapat pelanggaran sempadan pagar dan
sempadan teritis atau pembangunan fisik tidak dapat disetujui sesuai dengan penjelasan
dalam gambar lampiran keputusan ini maka pemohon harus segera membongkar
bangunan tersebut.
KEDUA : Atas pemberian ijin dimaksud diktum PERTAMA dikenakan biaya Retribusi Ijin Mendirikan
Bangunan ( IMB ) sebesar : Rp. 1.102.410,-
(Satu Juta Seratus Dua Ribu Empat Ratus Sepuluh Rupiah)

KETIGA : 1. Apabila di dalam pemberian Ijin Mendirikan Bangunan ini, dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya.
2. Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : WARU
Pada tanggal : 07 Desember 2021

BARCODE TRANSAKSI
CAMAT WARU

Ditandatangani secara elektronik oleh

RUDI SETIAWAN, S.STP, M.Si, M.H

NIP. 19800203 199810 1 001

Note : Surat ini dibuat RUDI SETIAWAN, S.STP, M.Si, M.H

berdasarkan inputan dari
pemohon sendiri NIP. 19800203 199810 1 001

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Sdr. Bupati Sidoarjo (sebagai laporan)
2. Sdr. Kepala Dinas Perumahan, Pemukiman
dan CKTR Kabupaten Sidoarjo
3. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sidoarjo
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN CAMAT WARU KABUPATEN SIDOARJO
NOMOR : 119 TAHUN 2021
TANGGAL : 07 Desember 2021

PERHITUNGAN UANG RETRIBUSI IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )

MENURUT KETENTUAN TERMUAT DALAM PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
NOMOR 04 TAHUN 2012

Retribusi Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian = Rp. 1.077.410,-

Penyelenggaraan Bangunan

Retribusi Administrasi IMB = Rp. 10.000,-

Retribusi Penyediaan Formulir Permohonan IMB = Rp. 5.000,-
Peneng = Rp. 10.000,-

Jumlah Semua = Rp. 1.102.410,-

Terbilang : (Satu Juta Seratus Dua Ribu Empat Ratus Sepuluh Rupiah)

BARCODE TRANSAKSI
CAMAT WARU

Ditandatangani secara elektronik oleh

RUDI SETIAWAN, S.STP, M.Si, M.H

NIP. 19800203 199810 1 001

Note : Surat ini dibuat RUDI SETIAWAN, S.STP, M.Si, M.H

berdasarkan inputan dari
pemohon sendiri NIP. 19800203 199810 1 001