Jl. Pahlawan No. 141, Jetis, Lemahputro, Kec. Sidoarjo, Kab. Sidoarjo,
Jawa Timur (61211) Telp. (031)8052090
NOMOR : 72015647801.257/2005
DI KELUARKAN DI : SIDOARJO
PADA TANGGAL : 01 Januari 2005
WIDODO SUJATMIKO,Sos
14536156726182