Anda di halaman 1dari 1

Nomor Urut : 012

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU (SKAU)


(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL HUTAN YANG BERASAL DARI HUTAN HAK)
Berlaku Selama 1 (satu) Hari, dari tanggal 23 Mei 2016
Desa : Cimaja
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten : Sukabumi
propinsi : Jawa Barat

ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN


Bukti kepemilikan : SPPT Nama Penerima :HERMAN
Nomor : 32.04.171.005.0012-0047.0 Alamat Penerima :KELAPA DUA DEPOK
Nama Pemilik : PENDI
Tempat muat : Desa Cimaja
Jenis alat angkut : COLT DIESEL F 8751 UO

Jumlah Volume
Nomor Jenis Kayu Keterangan
(Batang/Pcs) (m3)
1 2 3 4 5
KAYU BALOK LOG/TIMPLENG Dari lahan sendiri
ALBASIA uk : 3x4x3m 980 Btg 3,528
uk : 4x6x2m 417 Btg 2,001
uk : 4x6x3m 760 Btg 5,472
uk : 5x10x3m 67 Btg 1,005

Jumlah 2,224 Btg 12,006

Catatan : - Kolom 3 diisi khusus untuk sortimen kayu bulat/kayu olahan


- Bukti kepemilikan diisi : SHM/Leter C/HGU/Hak pakai yang diakui BPN

Cimaja, 23 Mei 2016


Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/TPT, kolom ini wajib diisi oleh
Penerbit
GANIS-PHPL/P3KB
1. Nama GANIS-PHPL/P3KB :
2. Nomor Register :
3. SKAU diterima tgl :
4. SKAU diterima tgl :
5. STEMPEL/Cap : KUKUN KURNIADI
6. Pemeriksaan fisik KB : tgl s/d tgl
7. Tanda Tangan :

Anda mungkin juga menyukai