Nomor urut : 000139

NOTA ANGKUTAN
( KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL HUTAN YANG BERASAL DARI HTAN HAK )
BERLAKU SELAMA . DUA HARI DARI TGL 01 / 05 / 2019 S/D 02/05/ 2019

Desa ; PELITA ASIH

Kecamatan ; SELA AWI
Kabupaten / kota ; GARUT
ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN ;
Bukti kepemilikan : S P PT Nama ; CV.,GANGBARO
Nomor : ; 321307002202 Alamat ; JL CIKOPO KARAWANG
Nama pemilik ; MINA JAWA BARAT
ALamat pemilik ; KP POJOK DESA PELITA KAB GARUT
Tempat muat ; KP PATROL DESA JAYA MANDIRI
Jenis alat angkut COLT DESEL NO POL D 8433 VH

Nomor Jenis kayu Jumlah batang Volume Keteranga

1 2 3 4 5

KAYU RACUK 2.950 KEPING 10.500 M3 KAYU RAKYAT

JUMLAH 2.950 KEPING 10.500 M3

Catatan ; kolom 3 diisi khusus untuk sortimen kayu bulat / kayu olahan rakyat
Bukti kepemilikan diisi SHM/GIRIK/LETER C/HGU/ HAK PAKAI yang diakui oleh BPN

Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/ IPKT/ 01/05/2019

TPT, kolom ini wajib diisi oleh GANIS-PHPL / P3KB. Penerbit
1. Nama GANIS-PHPL/ P3KB :
2. Nomor Register :
3. SKAU diterima tgl :
4. SKAU dimatikan tgl :
5. Stempal/ cap : “TELAH DIMATIKAN” ( ------------------------------------)
6. Pemeriksaan fisik KB : tgl
Tanda Tangan

Lembar ke-1 : Arsip Penerima

Lembar ke-2 : Kepala Dinas Kabupaten/ Kota
Lembar ke-3 : Pemilik Hasil Hutan
Lembar ke-4 : Kepala Dinas Propinsi
Lembar ke-5 : Kepala Balai
Lembar ke-6 : Arsip Penerbit Lembar ke………………….