F-1.

06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA ( KK )
Perhatian :
1.Harap diisi dengan HURUP CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2.Setelah formulir diisi dan di tandatangani,harap di serahkan kembali ke kantor desa/kelurahan.
PEMERINTAH PROPINSI : 3 2 JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 KUNINGAN
KECAMATAN : 1 6 KRAMATMULYA
DESA/KELURAHAN : 2 0 2 4 CIKUBANGSARI
JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA ( KK)

A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1.Nama Lengkap Pemohon
2.No.KK Semula :
3.NIK Pemohon KK :
4.Alamat Pemohon : R T R W
a.Desa /Kelurahan CIKUBANGSARI b.Kecamatan KRAMATMULYA
c.Kabupaten/Kota KUNINGAN d.Propinsi JAWABARAT
Kode Pos 4 5 5 5 3 Telepon
5.Alasan Pemohon 1.Karena membentuk keluarga baru 3.Lainya
2.Karena kartu keluarga hilang rusak
6.Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut Orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( hanya diisi anggota keluarga saja )
NO NIK Nama Lengkap SHDK*)

.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
B.PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
1.Nama kepala keluarga lama
2.No.KK lama
3.NIK Kepala keluarga lama
4.Nama keluarga yang ditempati
5.No.KK Yang ditempati
6.NIK Kepala keluarga yang di tempati
7.Alamat keluarga yang ditempati RT: RW
a.Desa /Kelurahan b.Kecamatan
c.Kabupaten/Kota d.Propinsi
Kode Pos Telepon
8.Alasan menumpamg KK 1.Karena kartu keluarga dibawa
2.Karena pindah tempat tinggal namun tidak membawa kartu keluarga
9.Jumlah anggota keluarga/pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( hanya diisi anggota keluarga saja )

NO NIK Nama Lengkap SHDK*)

Mengetahui : Kuningan, ………………………….. 2016

a.n Kepala Desa Cikubangsari Pemohon
Sekretaris Desa

UJANG SLAMET ……………………….

Registrat
Tanggal Pemasukan data
(FAUZI ) Tgl Bln Thn

Paraf Petugas
 F-1.06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA ( KK )
Perhatian :
1.Harap diisi dengan HURUP CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2.Setelah formulir diisi dan di tandatangani,harap di serahkan kembali ke kantor desa/kelurahan.
PEMERINTAH PROPINSI : 3 2
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8
KECAMATAN : 1 6
DESA/KELURAHAN : 2 0 2 4
JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA ( KK)

A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1.Nama Lengkap Pemohon ADIN SUTARDIN
2.No.KK Semula :
3.NIK Pemohon KK :
4.Alamat Pemohon : R T 0 0 1 R W 0 0 2
a.Desa /Kelurahan CIKUBANGSARI b.Kecamatan KRAMATMULYA
c.Kabupaten/Kota KUNINGAN d.Propinsi JAWABARAT
Kode Pos 4 5 5 5 3 Telepon
5.Alasan Pemohon 1.Karena membentuk keluarga baru 3.Lainya
2.Karena kartu keluarga hilang rusak
6.Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut 0 1 Orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( hanya diisi anggota keluarga saja )
NO NIK Nama Lengkap SHDK*)
0 1 0 3

.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
B.PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
1.Nama kepala keluarga lama
2.No.KK lama
3.NIK Kepala keluarga lama
4.Nama keluarga yang ditempati
5.No.KK Yang ditempati
6.NIK Kepala keluarga yang di tempati
7.Alamat keluarga yang ditempati RT: RW
a.Desa /Kelurahan b.Kecamatan
c.Kabupaten/Kota d.Propinsi
Kode Pos Telepon
8.Alasan menumpamg KK 1.Karena kartu keluarga dibawa
2.Karena pindah tempat tinggal namun tidak membawa kartu keluarga
9.Jumlah anggota keluarga/pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON ( hanya diisi anggota keluarga saja )

NO NIK Nama Lengkap SHDK*)

Mengetahui : Kuningan, 29 DESEMBER 2016

Kepala Desa Cikubangsari Pemohon

ADIN SUTARDIN
Registrat
Tanggal Pemasukan data
Tgl Bln Thn

Paraf Petugas