Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • F-1.06 Kartu Keluarga

    Diunggah oleh

    Liliks Astuti
    151 tayangan8 halaman
    Formulir ini digunakan untuk permohonan kartu keluarga baru atau menumpang kartu keluarga lama. Pemohon diwajibkan mengisi identitas diri, alamat, dan daftar anggota keluarga beserta NIK masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani pemohon dan petugas desa sebelum diproses lebih lanjut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    F-1.06 Kartu Keluarga.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk permohonan kartu keluarga baru atau menumpang kartu keluarga lama. Pemohon diwajibkan mengisi identitas diri, alamat, dan daftar anggota keluarga beserta NIK masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani pemohon dan petugas desa sebelum diproses lebih lanjut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    151 tayangan8 halaman

    F-1.06 Kartu Keluarga

    Diunggah oleh

    Liliks Astuti
    Formulir ini digunakan untuk permohonan kartu keluarga baru atau menumpang kartu keluarga lama. Pemohon diwajibkan mengisi identitas diri, alamat, dan daftar anggota keluarga beserta NIK masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani pemohon dan petugas desa sebelum diproses lebih lanjut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA

    Perhatian
    1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
    2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

    PEMERINTAH PROPINSI : JAWA TENGAH


    PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : BLORA
    KECAMATAN : KUNDURAN
    KELURAHAN / DESA :

    JENIS PERMOHONAN
    A KARTU KELUARGA (KK) BARU B. MENUMPANG KARTU KELUARGA

    A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU


    1. Nama Lengkap Pemohon
    2. Nomor KK Semula *) diisi oleh petugas
    3. N I K Pemohon KK
    4. Alamat Pemohon RT RW
    a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan KUNDURAN
    c. Kabupaten/Kota BLORA d. Propinsi JAWA TENGAH
    Kode Pos 5 8 2 5 5 Telepon/HP
    5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
    2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

    6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang

    DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)


    NO NIK NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

    NAMA LENGKAP

    B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA

    1. Nama Kepala Keluarga Lama


    2. No KK Lama
    3. NIK Kepala Keluarga Lama
    4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
    5. No KK Yang ditempati
    6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati
    7. Alamat Keluarga Yang ditempati RT
    a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
    c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
    Kode Pos Telepon/HP
    8. Alasan Permohonan 1. Karena Kartu Keluarga Dibawa Pindah Kepala Keluarga 3. Lainnya
    2. Karean Pindah tempat tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga

    9. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang

    DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)


    NO NIK NAMA LENGKAP


    Mengetahui Tangal Pemasukan Data
    Kepala Desa / Kelurahan Tanggal bln thn Pemoho

    Paraf Petugas

    () (
    F-1.06
    HONAN KARTU KELUARGA

    PERMOHONAN

    N KARTU KELUARGA BARU

    NAMA LENGKAP SHDK

    ENUMPANG KARTU KELUARGA

    RW
    NAMA LENGKAP SHDK

    Pemohon

    (.)
    FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA
    Perhatian
    1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
    2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

    PEMERINTAH PROPINSI :
    PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
    KECAMATAN :
    KELURAHAN / DESA :

    JENIS PERMOHONAN
    A KARTU KELUARGA (KK) BARU B. MENUMPANG KARTU KELUARGA

    A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU


    1. Nama Lengkap Pemohon
    2. Nomor KK Semula *) diisi oleh petugas
    3. N I K Pemohon KK
    4. Alamat Pemohon RT RW
    a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
    c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
    Kode Pos Telepon/HP
    5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
    2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

    6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang

    DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)


    NO NIK NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

    NAMA LENGKAP

    B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA

    1. Nama Kepala Keluarga Lama


    2. No KK Lama
    3. NIK Kepala Keluarga Lama
    4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
    5. No KK Yang ditempati
    6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati
    7. Alamat Keluarga Yang ditempati RT
    a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
    c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
    Kode Pos Telepon/HP
    8. Alasan Permohonan 1. Karena Kartu Keluarga Dibawa Pindah Kepala Keluarga 3. Lainnya
    2. Karean Pindah tempat tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga

    9. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut orang

    DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)


    NO NIK NAMA LENGKAP

    .
    Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan Pemohon
    Camat. ..

    () (.) (.)

    Tangal Pemasukan Data


    Tanggal bln

    Paraf Petugas
    F-1.06

    SHDK

    RW
    SHDK

    .)

    thn

    Anda mungkin juga menyukai