F-1.

08
SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT. RW.

a. Desa/Kelurahan SUKADAYA c. Kab./Kota LEBAK

b. Kecamatan CIKULUR d. Provinsi BANTEN

Kode Pos 4 2 3 5 6 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah RT. RW.

a. Desa/Kelurahan C. Kab./Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos

3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab./Kota
4. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah - -

8. Keluarga Yang Pindah

No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Cikulur Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA
Nomor : ………………. Tgl. …................. 2021 Nomor : 141/…/ DS.2012 /.../2021 Tgl. …............. 2021
Pemohon,

( ............................................... ) ….................... MADSARIP

NIP. NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan - -

6. Alamat RT. RW.

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Diterima Oleh :

Camat …………………. Kepala Desa/Lurah …………….………..
Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021 Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
NIP. ……………………… NIP. …………………………
 F-1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 1 7 1 7 1 1 1 5 0 0 0 4

2. Nama Kepala Keluarga KUSWOYO

3. Alamat KP. CIBANGKUR RT. 0 0 3 RW. 0 0 1

a. Desa/Kelurahan SUKADAYA c. Kab./Kota LEBAK

b. Kecamatan CIKULUR d. Provinsi BANTEN

Kode Pos 4 2 3 5 6 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah JL. JEMBATAN BESI RT. 0 0 4 RW. 0 0 4

a. Desa/Kelurahan JEMBATAN BESI C. Kab./Kota JAKARTA BARAT

b. Kecamatan TAMBORA d. Provinsi DKI JAKARTA

Kode Pos 1 1 3 2 0

3. Klasifikasi Pindah 5 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab./Kota
4. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 4 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah 0 2 - 0 6 - 2 0 2 1

8. Keluarga Yang Pindah

No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1 3 6 0 2 0 6 5 7 0 7 9 9 0 0 0 1 ELASARI
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Cikulur Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA
Nomor : ………………. Tgl. …................. 2021 Nomor : 141/18/ DS.2012 /VI/2021 Tgl. 02-06-2021
Pemohon,

( ............................................... ) ELASARI MADSARIP

NIP. NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga 0

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan - -

6. Alamat RT. RW.

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Diterima Oleh :

Camat …………………. Kepala Desa/Lurah …………….………..
Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021 Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
NIP. ……………………… NIP. …………………………
 F-1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 2 1 7 1 9 1 1 1 0 0 0 2 3

2. Nama Kepala Keluarga MASHUDI

3. Alamat KP. CIBANGKUR BARAT RT. 0 0 2 RW. 0 0 1

a. Desa/Kelurahan SUKADAYA c. Kab./Kota LEBAK

b. Kecamatan CIKULUR d. Provinsi BANTEN

Kode Pos 4 2 3 5 6 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah KP. KALAHANG RT. 0 2 3 RW. 0 0 5

a. Desa/Kelurahan PADASUKA C. Kab./Kota LEBAK

b. Kecamatan WARUNGGUNUNG d. Provinsi BANTEN

Kode Pos 4 2 3 5 2

3. Klasifikasi Pindah 3 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab./Kota
4. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 4 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah 2 2 - 0 2 - 2 0 2 3

8. Keluarga Yang Pindah

No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1 3 6 0 2 1 7 0 2 0 8 9 8 0 0 0 4 ANDIKA SETIAWAN
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Cikulur Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA
Nomor : ………………..... Tgl. …................. 2023 Nomor : 141/ 07 /DS.SKDY/II/2023 Tgl. 22-02-2023
Pemohon,

( .............................................. ) ANDIKA SETIAWAN SUHERI SURYANINGRAT

NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan - -

6. Alamat RT. RW.

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
No. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1
2
3
4
5
6
7

Diketahui oleh : Diterima Oleh :

Camat …………………. Kepala Desa/Lurah …………….………..
Nomor : …............................................... Tgl. …............... 2023 Nomor : …............................................... Tgl. …............... 2023

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
NIP. ……………………… NIP. …………………………