SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.

08

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat DESA LAWATAN RT RW

a. Desa/Kelurahan LAWATAN c. Kab/Kota TEGAL

c.
b. Kecamatan DUKUHTURI d. Provinsi JAWA TENGAH

Kode Pos 5 2 1 9 2 Telepon

DATA KEPINDAHAN
Pekerjaan .1 Keamanan .3 Perumahan .5 Lainnya (sebutkan) .7
Pendidikan .2 Kesehatan .4 Keluarga .6 ...………………………

1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
c.
b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Klasifikasi Pindah Dalam satu Desa/Kelurahan .1

Antar Desa/Kelurahan .2
Antar Kecamatan .3
Antar Kab/Kota .4
Antar Provinsi .5

2
4. Jenis Kepindahan Kep.Keluarga .1 Kep. Keluarga dan sbg. Anggota keluarga .3
Kep.Keluarga dan Seluruh .2 Anggota Keluarga .4
Anggota Keluarga

5. Status Nomor KK Numpang KK .1 Tidak ada anggota keluarga yang ditinggal .3

Membuat KK baru .2 Nomor KK tetap .4
Bagi Yang Tidak Pindah

6. Status Nomor KK Numpang KK .1 Membuat KK baru .2 Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap .3

Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tanggal Pindah

8. Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA SHDK

1
2
3
4
5
6
7

Dikeluarkan oleh :
Diketahui oleh : a.n Kepala Desa/Lurah
Camat No.
No. ………………..., tgl , ……….................. 2020 Pemohon Tgl.

……………………………………… 0
NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK Numpang KK .1 Membuat KK baru .2 Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap .3

Bagi Yang Pindah

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ………………..., tgl , ……….................. 2020 No.

……………………………………… .............................................
NIP.
NO TANGGAL NOMOR SURAT NO PEJABAT
1 21/7/2022 /VII/2022 1SUTARJO
2 ANTON SULISTIYO
3 HERRY DERMAWAN
4 JAHRO, S.Pd
5 QEMAL MAULANA A.
6 WADIYONO
7 TANIJAH, S.Pd
8 SODIKIN
No. Tgl. Terima Tgl. Invoice Nomor Surat
1 12 May 2020 22 January 2020 001/PTDY/ENG/STR/V/2020
2 12 May 2012 23 January 2012 002/PTDY/ENG/STR/V/2012
3 14 May 2012 24 January 2012 003/PTDY/ENG/STR/V/2012
4 15 June 2012 25 January 2012 004/PTDY/ENG/STR/VI/2012
5 17 June 2012 26 January 2012 005/PTDY/ENG/STR/VI/2012
6 17 June 2012 27 January 2012 006/PTDY/ENG/STR/VI/2012
7 18 June 2012 28 January 2012 007/PTDY/ENG/STR/VI/2012
8 19 July 2012 29 January 2012 008/PTDY/ENG/STR/VII/2012
9 20 August 2012 30 January 2012 009/PTDY/ENG/STR/VIII/2012