FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota dan Antar Provinsi

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 7 4 7 1 0 3 1 6 0 5 1 7 0 0 0 2
2 Nama Kepala Keluarga ISKANDAR
3 Alamat JL.DI.PANJAITAN LR. KARTENSIA RT 0 0 2 `RW 0 0 1
Dusun/Duku/Kampung
a. Desa/ Kelurahan WUNDUDOPI c. Kab. Kota KOTA KENDARI
b. Kecamatan BARUGA d. Provinsi SULAWESI TENGGARA
kode pos 9 3 1 1 6 Telepon 0 8 2 3 4 4 5 8 4 4 5 1
4 NIK Pemohon 7 4 0 4 0 5 0 8 0 8 7 7 0 0 0 2
5 Nama Lengkap ISKANDAR

DATA KEPIMDAHAN

1. Pekerjaan 3. keamanan 5.perumahan 7. lain lainya

1 Jenis Kepindahan
2.pendidikan 4.kesehanatan 6.keluarga
2 Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/ Kelurahan c. Kab Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode pos Telpon
1. Kep. Keluarga 3. Kepala. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4 Status KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5 Status KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6 keluarga Yang Pindah

No NIK NAMA SHDK

1
2
3
4
5
6
7

KENDARI
Pemohon