K

ABU
PATENM
ALA
NG KECAMATAN KALIPARE
DESA ARJOWILANGUN
JALAN DIPONEGORO No.1 TLP.03412993987 Fax.03412993987

KETERANGAN PINDAH/DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL
1 Nomor Kartu Keluarga 3 5 0 7 1 1 1 3 0 6 0 5 0 0 1 0
2 Nama Kepala Keluarga KUSWIANTO
3 Alamat LODALEM RT : 0 6 0 RW : 0 0 6
.
a Desa ARJOWILANGUN c. Kabupaten MALANG
b Kecamatan KALIPARE d Propinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 5 1 6 6 Telp.
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 6 1 Pekerjaan 2 Pendidikan 3 Keamanan 4 Kesehatan
5 Perumahan 6 Keluarga 7 Lainya ( Sebutkan )
2 Alamat Tujuan Pindah Dsn. Krajan - 01 RT : 0 0 3 RW : 0 0 1
a. Desa/Kelurahan Putukrejo c. Kab / Kota Malang
b. Kecamatan Kalipare d. Propinsi Jawa Timur
Kode Pos 6 5 1 6 6 Telp
3 Klasifikasi Pindah 2 1 Dalam 2 Antar Desa/Kelurahan
3 Antar Kecamatan 4 Antar Kab/Kota 5 Antar Propinsi
4 Jenis Kepindahan 4 1 Kep. Keluarga 3 Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.kel.
2 Kep.Keluarga dan Sebagian Anggota Kel. 4 Anggota Kel.
5 Status Nomor KK 2 1 Numpang KK 2 Membuat kk Baru
bagi yg tidak pindah 3 Tidak ada anggota yg ditinggal 4 Nomor kk tetap
6 Status Nomor kk bagi yg pindah 2 1 Numpang kk 2 membuat kk baru
3 Nama Kep. Keluarga dan nomor KK tetap
7 Rencana Tgl Pindah 2 5 0 3 2 0 2 1
8 Keluarga yang pindah
No NAMA NIK
1 FIRMANANDA HUTAMA AKBAR 3 5 0 7 1 1 3 1 1 0 9 3 0 0 0 1

Mengetahui Reg . 471. 2 / / 35.07.11.2008/2021

Camat Kalipare Yang bersangkutan Kepala Desa Arjowilangun

FIRMANANDA HUTAMA AKBAR KUSWIANTO, S.Pd

NIP:
DATA DAERAH TUJUAN
Nomor Kartu Keluarga
1 Nama Kepala Keluarga
2 NIK Kepala Keluarga
3 Status Nomor KK
4 bagi yg Pindah 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru
3 Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
5 Tanggal Kedatangan
6 Alamat RT : RW :
a Desa c. Kabupaten
b. Kecamatan d. Propinsi
Keluarga yang Datang
NO NAMA NIK

Diterima Oleh
Diketahui, Kepala Desa/KEL ……………..
Oleh Camat………………….. No…….….………Tgl……..…2021
No………………Tgl……………….2021

_________________ __________________