M- 1.

03
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH
Fas
fotoberwa
Peratian : na
1. Harap d isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam. 3x4=3
2. Setalahformulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembalike Kantor Desa/ Kelurahan. Lembar

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

Antar Kecamatan
Nomor : 319/SKP-Ds.2004/XII/ 2019

DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 2 1 7 0 8 0 4 1 9 0 0 0 6

2. Nama Kepala Keluarga SUHERMAN

3. Alamat Blok Balai Desa RT. 0 0 7 RW. 0 0 2

a. Desa/ Kelurahan Desa Panyingkiran Kidul c. Kab./Kota Indramayu

b. Kecamatan Cantigi d. Provinsi Jawa Barat

Kode Pos 4 5 2 5 8 Telepon

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7 Lainnya (sebutkan)

5
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………..

2. Alamat Tujuan Pindah Desa Jumbleng RT. 0 0 4 RW. 0 0 4

a. Desa/ Kelurahan Jumbleng c. Kab./Kota Indramayu

b. Kecamatan Losarang d. Provinsi Jawa Barat

KodePos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
1
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak ada Angg. Keluarga Yang Tinggal

2.
Bagi yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

5. Status Nomor KK
2.
Bagi yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kepala Keluarga. Keluarga dan Nomor KK Tetap

6. RencanaTgl. Pindah 1 9 1 2 2 0 1 9

7. Keluarga Yang Pindah.

NO NIK NAMA SHDK
1. 3 2 1 2 2 0 2 5 1 0 8 5 0 0 0 2 SUHERMAN 0 1

Panyingkiran Kidul, 19 Desember 2019

Mengetahui
Camat Cantigi Kuwu Panyingkiran Kidul, Pemohon,

( ………………………………………………….) SONETA SUHERMAN

NIP.
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn,

ParafPetugas

I. KETERANGAN;
*Memberi tanda silang pada pilihan kotak Aatau B
CATATAN;
*Cara mengisi SHDK;
01. Kepala Keluarga 03. Istri 05. Menantu 07. Orang tua 09.Famililainnya
02. Suami 04. Anak 06. Cucu 08. Mertua 10. Pembantu
11. Lainnya (sebutkan) ……………………………………