SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 7 5 0 3 0 7 0 2 0 1 0 8 0 0 1 1
2
2. Nama Kepala Keluarga UMAR PATAWARI
3. Alamat DUSUN III RT RW

a. Desa/Kelurahan Timbuolo c. Kab/Kota Bone Bolango

b. Kecamatan Botupingge d. Provinsi Gorontalo
Kode Pos Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………..
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a. Desa/Kelurahan PADEBUOLO c. Kab/Kota GORONTALO
b. Kecamatan KOTA TIMUR d. Provinsi GORONTALO

Kode Pos Telepon

3. Klarifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
4
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab./Kota
4. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
4
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK
2
Bagi Yang Pindah 1. Menumpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan No. KK Tetap
7. Rencana Pindah 0 8 1 2 2 0 2 3
8. Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA SHDK

1 7 3 0 9 0 9 1 2 0 8 9 1 0 0 0 1 HASRUL

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat BOTUPINGGE Pemohon Kepala Desa Timbuolo

No. …………………. Tgl. ………...2023 NO. 474/TBL/538/XII/2023

( ...............................................) HASRUL NASIR HASAN, S. IP

NIP. ...........................................

DATA DAERAH TUJUAN

1.
2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nama Kepala Keluarga
4. NIK Kepala Keluarga

Status Nomor KK
5. Bagi Yang Pindah 1. Menumpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan No. KK Tetap
6. Tanggal Kedatangan
Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7.
Kode Pos Telepon
Keluarga Yang Datang
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

Camat ……………………… Pemohon
No. …………………. Tgl. ………...2023

( …………………………………….) HASRUL
NIP.
7503071412100007 7503071507900003 ARIYANTO THALIB 1 1
7503071412100007 7503075603920002 RAMLIA UMAR 3 2
7503071412100007 7503070110120002 DIMAS ARLY SAPUTRA THALIB 4 1
7503071412100007 7503075509090001 ADINDA ARLY SAPUTRI THALIB 4 2
KABILA 15/07/1990 YUSNI PONGOLIU HUSIN THALIB
KABILA 16/03/1992 LIN UMAR UMAR D. ANTARA
TIMBUOLO TIMUR 01/10/2012 RAMLIA UMAR ARIYANTO THALIB
GORONTALO 15/09/2009 RAMLIA UMAR ARIYANTO THALIB