Scribd
Unggah
689 tayangan2 halaman

Formulir Surat Pindah

Formulir ini digunakan untuk meminta perpindahan WNI antar kabupaten atau provinsi. Formulir ini diisi oleh pemohon untuk menyertakan data asal dan tujuan pindah serta anggota keluarga yang akan pindah. Formulir ini kemudian diverifikasi oleh petugas desa dan camat setempat.

Diunggah oleh

Hanz Goekill
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
689 tayangan2 halaman

Formulir Surat Pindah

Formulir ini digunakan untuk meminta perpindahan WNI antar kabupaten atau provinsi. Formulir ini diisi oleh pemohon untuk menyertakan data asal dan tujuan pindah serta anggota keluarga yang akan pindah. Formulir ini kemudian diverifikasi oleh petugas desa dan camat setempat.

Diunggah oleh

Hanz Goekill
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

F.

1-34

PROVINSI : 3 3 *) JAWA TENGAH


KABUPATEN / KOTA : 0 3 *) PURBALINGGA
KECAMATAN : 1 8 *) KERTANEGARA
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) LANGKAP
DUSUN/DUKUH :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI


Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 475/...../...../20..

DATA DAERAH ASAL


1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D
1
2
3
4
5
6
7
Langkap, ........................
Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Kertanegara Pemohon
............................ ................................. .................................

Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa

Anda mungkin juga menyukai