PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIRANJANG
KEPALA DESA KARANGWANGI
Alamat : Jl. Siliwangi No. 38 Kp. Babakanturuy RT. 02 RW. 10 Ciranjang 43282

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 507/Reg/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangwangi Kecamatan Ciranjang, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AGUS SOBANDI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 03-05-1978
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cibodas RT. 002/RW. 009 Desa Karangwangi Kec. Ciranjang
Kabupaten Cianjur

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami dan berdomisili dengan alamat
tersebut di atas.
Demikian Surat keterangan domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangwangi, 29 April 2020

Kepala Desa Karangwangi

NANA SUHENDAR SURYADANA