PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN JANGKA
GAMPONG LUENG

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Akliah
Tempat Tgl/ Lahir : Lueng, 01-06-1969
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lueng Kec. Jangka Kab. Bireuen
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/ Pekebun

Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa telah kehilangan/tercecer

satu buah Kartu PKH pada hari Sabtu tanggal 25 Mei 201, Buku Bank Tersebut
hilang didalam mobile yang saya tumpangi dalam perjalanan menuju ke kuala
simpang dengan No Kip.
No. KIP : 122000014088569
Atas Nama : AKLIYAH

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Lueng, 17 Juni 2019

Mengetahui
Keuchik Gampong Lueng Yang Menyatakan

FAKRI AKLIAH