SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA SISALAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TOHADI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 10 Oktober 1985
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru Wiyata Bhakti
Alamat : Desa Sisalam RT. 01/02 Kec. Wanasari Kab.
Brebes

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa Sisalam berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota
Panwaslu Kecamatan Wanasari Nomor 001/POKJA-Rek.PPL-Wns/XII/2017
tanggal 21 Desember 2017

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum**) yaitu:

1. Warga Negara Indonesia;

2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang – Undang Dasar
NegaraRepublik Indonesia Tahun 194, dan cita – cia Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu
dan pengawasan pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;
7. Berdomisili di wilayah desa yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani dan rohani (dilampirkan surat keterangan dokter);
9. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
keanggotaan partai politik sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftarkan diri;
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa pada saat
mendaftar sebagai calon;
 11. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
12. Bersedia bekerja penuh waktu;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
14. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

Dibuat di : Sisalam
Pada tanggal : 26 Desember 2017

Pendaftar,

TOHADI

* diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SISALAM
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: TOHADI
: Laki –Laki
: Brebes, 10 Oktober 1985/31 Tahun
: Guru Wiyata Bhakti
: Islam
: Desa Sisalam, RT. 01 RW. 02 Kec. Wanasari
Kab. Brebes
a. sudah
b. nama istri : Tiza Ulya Amalia
: a. SD Negeri Sisalam 2 (1992 – 1998)
b. SMP Negeri 3 Wanasari (1998 – 2001)
c. SMA N 1 Wanasari (2002 – 2005)
d. D3 Teknik Informatika – Politeknik
Purbaya Kab. Tegal (2006 – 2009)
e. S1 Teknik Informatika – STIMIK POLTEK
Cirebon (2009 – 2011)
a. Guru di SMP N 3 Wanasari (2010 –
: 2012)
b. Guru di SMK Syafaatul Ummah
Banjaratma (2012 – Sekarang)
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
:-

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Sisalam

Sisalam, 26 Desember 2001

Yang membuat pernyataan

TOHADI

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TOHADI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 10 Oktober 1985
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru Wiyata Bhakti
Alamat : Desa Sisalam RT. 01/02 Kec. Wanasari Kab.
Brebes

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi
pengurus partai politik;
4. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan
perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan
rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir;
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Sisalam
Dibuat di : Sisalam
Pada tanggal : 26 Desember 2017
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

(TOHADI)