PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU DESA PERAPAT TITI

PANJANG
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/D-PTP /I/ 2023

Berdasarkan surat keterangan Meninggal Dunia dari Pengulu Desa Perapat Titi
Panjang Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, Menerangkan:
Nama : JANSEN HERIANTO
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI-AD
Agama : Kristen
Alamat : Desa Perapat Titi Panjang Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perapat Titi Panjang Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dan Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Pukul : 12:40 Wib
Tanggal : 29 Juni 2023
Akibat : Sakit
Tempat Meninggal : Di RSUD H.SAHUDIN KUTACANE
`Kebumikan : Di Pemakaman Umum Kristen Desa Kutacane Lama
Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini saya buat dengan sebenarnya
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Perapat Titi Panjang, 01 Juli 2023

Pengulu Desa Perapat Titi Panjang,

SEPTIAN ARISMAN S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA KUTAMBARU
KECAMATAN LAWE BULAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/D-KMB /I/ 2023

Berdasarkan surat keterangan Meninggal Dunia dari Pengulu Desa Kutambaru

Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten Aceh Tenggara, Menerangkan:
Nama : SRI MULYATI NINGSIH, SE
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara, dan Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Sabtu
Pukul : 04 :54 Wib
Tanggal : 28 Desember 2022
Akibat : Sakit
Tempat Meninggal : Di RSU Mitra Sejati
`Kebumikan : Di Pemakaman Umum Desa Kutambaru
Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini saya buat dengan sebenarnya
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Kutambaru, 02 Januari 2023

Camat Lawe Bulan Pengulu Desa Kutambaru,

ZAINUL ARIFIN, SE SRI EKA SARI

NIP : 19710414 200804 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA KUTAMBARU
KECAMATAN LAWE BULAN

SURAT AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI MULYATI NINGSIH, SE

Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara

Yang nama tersebut diatas memberikan kuasa kepada Suami :

Nama : Drs. Hasanuddin
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Desa Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara

Adalah Ahli Waris dari Almahrumah Sri Mulyati Ningsih,SE menyatakan dengan
sesunggunya bahwa Ibu Sri Mulyati Ningsih,SE telah meniggal dunia pada hari
sabtu tanggal 28 Desember 2022 karena sakit,di Rumah Sakit RSU Mitra Sejati
dan di Makamkan Pemakaman umum Desa Kutambaru.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Kutambaru , 02 Januari 2023

Yang Mebuat Pernyataan
Ahli Waris

1. Drs. Hasanuddin (……………………………..)

2. Hasrapin Syauqi (……………………………..)

Camat Lawe Bulan Kepala Desa Kutambaru

ZAINUL ARIFIN, SE SRI EKA SARI

NIP : 19710414 200804 1 005
 EMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA TERUTUNG PAYUNG
KECAMATAN BAMBEL

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/D-TP/2022

Berdasarkan surat keterangan Meninggal Dunia dari Pengulu Desa Terutung Payung
Kecamatan Bambel Kabupaten Aceh Tenggara, Menerangkan:
Nama : UMAR
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Terutung Payung Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Terutung Payung Kecamatan
Bambel Kabupaten Aceh Tenggara, dan Telah meninggal Dunia Pada :

Hari : Rabu
Pukul : 07 :30 Wib
Tanggal : 09 Februari 2022
Akibat : Sakit
Tempat Meninggal : Di Terutung Payung Hilir Kecamatan Bambel
`Kebumikan : Di Pemakaman Keluarga Desa Terutung Payung
Kecamatan Bambel Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian surat keterangan Meninggal Dunia ini saya buat dengan sebenarnya
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Terutung Payung, 11 Juli 2022

Camat Bambel Pengulu Desa Terutung Payung,

RIDUANSYAH,S.Sos AHMAD ZAIS

NIP : 19780605 200101 1 001
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMAR
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Terutung Payung Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara

Yang nama tersebut diatas memberikan kuasa kepada :

Nama : CANG DEWI SARTIKA
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuani
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Terutung Payung Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan Kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Yang Menerima kuasa Terutung Payung, 11 Juli 2022

Yang memberikan kuasa

CANG DEWI SARTIKA UMAR

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE TERUTUNG PAYUNG
KECAMATAN BAMBEL
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : /SKAW/D-TP/2022

Yang bertanda Tangan dibawah ini, Pengulu Kute Terutung Payung Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara, Menerangkan:
Nama : UMAR

NIK : 1102032012590001

Tempat,Tgl Lahir : Terutung Payung, 20 Desember 1959

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai Mati

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Desa Terutung Payung Kecamatan Bambel

Kab.Aceh Tenggara

Kewarganegaraan : Indonesia

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Kute Terutung Payung Kecamatan
Bambel Kabupaten Aceh Tenggara, Sebagai Ahli Waris Almarhum tersebut diberikan
kepada Istrinya :
Nama : CANG DEWI SARTIKA

NIK : 1102035705680002

Tempat,Tgl Lahir : Aceh Tenggara, 17-05-1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai Mati

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Terutung Payung Kecamatan Bambel

Kab.Aceh Tenggara

Kewarganegaraan : Indonesia

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Terutung Payung, 11 Juli 2022

CAMAT BAMBEL, Pengulu Kute Terutung Payung ,

AHMAD ZAIS
RIDUANSYAH,S.Sos
NIP : 19780605 200101 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA TERUTUNG PAYUNG
KECAMATAN BAMBEL

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /SKAW/K-TP/AGR/ 2022

Pengulu Kute Terutung Payung Kecamatan Bambel Kabupaten Aceh Tenggara dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : REVANSIUS SITUNGKIR

Tempat/Tgl Lahir : Trt. Mbelang, 06 Januari 2015
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Terutung Mbelang Kecamatan Deleng Pokhkisen
Kabupaten Aceh Tenggara

Nama : GALANG APPETUA SITUNGKIR

Tempat/Tgl Lahir : Trt. Mbelang, 30 Mei 2016
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Terutung Mbelang Kecamatan Deleng Pokhkisen
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Terutung Mbelang Kecamatan
Deleng Pokhkisen Kabupaten Aceh Tenggara dan merupakan anak kandung yang
syah dari pernikahan : Bapak Alm. WARISMAN SITUNGKIR dan Ibu RISMA BR
SIHOMBING.

Demikian Surat Pernyataan Anak Kandung ini dibuat dengan sebenarnya dan agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Orang tua, Terutung Mbelang, 27 April 2021

Pj. Pengulu Kute Terutung Mbelang,

RISMA BR SIHOMBING PITN ER