PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Perkantoran Pemkab Jl. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Kode Pos 40552
e-mail disdukcapil@bandung baratkab.go.id Website : bandungbaratkab.go.id

PROVINSI / PROVINCE : *) 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY : *) 1 7 BANDUNG BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

1, Nama Kepala Keluarga :

2 NO Kartu Keluarga :
3 NIK ANAK :

4 Nama Lengkap Anak :

5 No Akta Kelahiran Anak :

6 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

7 Tempat Lahir :

8 Tanggal lahir :
Tanggal Bulan Tahun

9 Agama :

10 Alamat : RT RW

Kelurahan Kecamatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Kartu Identiasa Anak ( KIA ) Anak Saya.

Bandung Barat, 20
Pemohon

FOTO ANAK
(......................................................)
BUPATEN BANDUNG BARAT
KAN DAN PENCATATAN SIPIL
Padalarang - Cisarua KM. 2 Kode Pos 40552
baratkab.go.id Website : bandungbaratkab.go.id