P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K

K E C A M ATA N L E U W I D A M A R
KANTOR DESA NAYAGATI
Jl. Raya Leuwidamar KM. 18, Nayagati 42356 Kab. Lebak – Banten

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 058/SKD/Ds.NGT/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nayagati Kecamatan Leuwidamar Kabupaten
Lebak – Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EVIN MAHPUDIN

NIK : 3602062606910001
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 26 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Karag RT/RW. 001/002 Desa Nayagati Kec. Leuwidamar
Kabupaten Lebak – Banten

Nama tersebut diatas adalah benar Warga Desa Nayagati Kecamatan Leuwidamar Kabupaten
Lebak – Banten, berdasarkan permintaan dari yang bersangkutan serta Surat Keterangan dari RT
setempat nama tersebut diatas benar berdomisili di Kp. Karag RT/RW. 001/002 Desa Nayagati
Kec. Leuwidamar Kabupaten Lebak – Banten.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan untuk yang berkepentingan mohon maklum adanya.

Nayagati, 03 Juli 2018

AN. KEPALA DESA NAYAGATI
PERANGKAT DESA

KOSIM NURSEHA