Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN TENGAH TANI


KUWU GESIK
JL. KI AGENG TAPA KODE NO. 389 POS 45153
GESIK

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU DAWUAN
JL. IR. H. JUANDA TENGAH TANI NO. 48 KODE POS 45153
DAWUAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU KEMLAKA GEDE
JL. DESA KEMLAKAGEDE NO. 22 KODE POS 45153
KEMLAKAGEDE

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU BATTEMBAT
JL. KI GEDE JURIMAN NO. 20 KODE POS 45153
BATTEMBAT

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU ASTAPADA
JL. KI AGENG TAPA NO. 389 KODE POS 45153
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU PALIR
JL. KI AGENG TAPA NO. 389 KODE POS 45153

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU DESA KALITENGAH
Alamat : Komplek Alun-alun Nyi Mas Ayu Danawati Kode Pos 45153
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TENGAH TANI
KUWU KALIBARU
JL. DUKU MALANG NO. 02

SURAT KETERANGAN
Nomor 474.2/ - Maret/ III/ 2013

Yang bertandatangan dibawah ini kuwu Kalibaru Kecamatan Tangahtani Kabupaten Cirebon, menerangkan
bahwa:

KTP
Nama : IJAH ( KODIJAH )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, 12 Juni 1961
Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin
Pekerjaan : Belum / tidak bekerja
Agama Blok Bebekan RT: 01 RW: 04
Desa Kalibaru Kecamatan Tengahtani
Kabupaten Cirebon

JASKESMAS
Nama : IJAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, tahun 1959
Alamat : Blok Bebekan RT: 01 RW: 04
Desa Kalibaru Kecamatan Tengahtani
Kabupaten Cirebon
No. Kartu : 0000453650973

Bahwa orang tersebut diatas adalah orang sama dan surat keterangan ini dibuat karena adanya perbedaan nama
dan tanggal lahir anatara KTP dan JAMKESMAS

Demikian surat keteranagan ini kami buat dengan sebenernya, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
kepada pihak terkait dimohon bantuan dan maklum adanya.

Mengetahui Kalibaru, 30 Maret 2013


Kepala UPT PPKB Kec. Tengahtani Kuwu Kalibaru

.................................................. Sukandar

Mengetahui,
Camat Tengahani

Drs. Herry Suciarto,SH, MM


NIP. 19600914 198703 1 005

Anda mungkin juga menyukai