SURAT KETERANGAN
Nomor 474.2/ - Maret/ III/ 2013
Yang bertandatangan dibawah ini kuwu Kalibaru Kecamatan Tangahtani Kabupaten Cirebon, menerangkan
bahwa:
KTP
Nama : IJAH ( KODIJAH )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, 12 Juni 1961
Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin
Pekerjaan : Belum / tidak bekerja
Agama Blok Bebekan RT: 01 RW: 04
Desa Kalibaru Kecamatan Tengahtani
Kabupaten Cirebon
JASKESMAS
Nama : IJAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, tahun 1959
Alamat : Blok Bebekan RT: 01 RW: 04
Desa Kalibaru Kecamatan Tengahtani
Kabupaten Cirebon
No. Kartu : 0000453650973
Bahwa orang tersebut diatas adalah orang sama dan surat keterangan ini dibuat karena adanya perbedaan nama
dan tanggal lahir anatara KTP dan JAMKESMAS
Demikian surat keteranagan ini kami buat dengan sebenernya, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
kepada pihak terkait dimohon bantuan dan maklum adanya.
.................................................. Sukandar
Mengetahui,
Camat Tengahani