PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN MANTIKULORE
KELURAHAN TALISE VALANGGUNI
Jl. Dayo Dara Kode Pos 94118 PALU
SULAWESI TENGAH
Jl. Guru Tua Kode Pos 94367

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 503 / 126 / VII / EKBANG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Talise Valangguni Kecamatan Mantikulore Kota
Palu, dengan ini menerangkan kepada :
Nama : DESI NATALIA
NIK : 7271045412950001
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 14 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Talise Valangguni Kecamatan
Mantikulore yang beralamat di :
Alamat : Jl. Dayo Dara CP III No. 06
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana seperlunya.

Palu, 24 Juli 2020

a.n LURAH TALISE VALANGGUNI
SEKRETARIS

SARTONO, SE
NIP. 19770110 199902 1 003