Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI


DESA TUMBANG MANGGU
Alamat : Jl. Tjilik Riwut N0.100 RT. 03/RW.02 Desa Tumbang Manggu
Kecamatan Sanaman Mantikei Kabupaten Katingan, Provinsi. Kalimantan Tengah Kode Pos 74455

SURAT KETERANGAN LANJUT USIA


Nomor : 128/PEMDES-TM/II/2020

Kepala Desa Tumbang Manggu Kecamatan Sanaman Mantikei Kabupaten Katingan


Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD KUSASI


Tempat & Tanggal Lahir : Kuluk Bali, 18 Agustus 1933
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jln.Siwung RT 07/04 Desa Tumbang Manggu
Kec.Sanaman Mantikei Kab.Katingan Prov.Kal-Teng
NIK : 6206061808450001

Bahwa yang bersangkutan adalah benar Warga Masyarakat Desa Tumbang Manggu dan
menetap di Jln.Siwung RT.07/04 Desa Tumbang Manggu.

Nama tersebut diatas benar telah lanjut usia dan tidak bisa meninggalkan tempat dan
tanda tangan sesuai yang tertera di KTP karena stroke.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yabg bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Tumbang Manggu


Pada Tanggal : 29 Pebruari 2020

KEPALA DESA TUMBANG MANGGU,

SUGITO MARGEN,S.Th

Anda mungkin juga menyukai