PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI

DESA TUMBANG PANGKA
RT.002/RW.001

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: /RT.002/TP/SKTM/V/2023
Yang Bertanda Tangan dibahwa ini Ketua RT.001/RW.001 Desa Tumbang Pangka,
Menerangkan sesungguhnya bahwa :
I. KEPALA KELUARGA
NIK : 620606031080001
Nama : MUSMULIADI
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Habangoi, 03 Oktober 1980
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat Tempat tinggal : RT.002/RW.001 Desa Tumbang Pangka
Kecamatan Sanaman mantikei, kab Katingan
II. ANGGOTA KELUARGA

NO NIK Nama J/K Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Ket

1 6206065712840001 KRISTINA SUSANTI P Tumbang Pangka, 27 Juli 1984 Pengurus Rumah Tangga istri

2 6206066908040001 RISMA AGUSTINA P Tumbang Pangka, 29 Maret 2002 Pelajar/Mahasiswa Anak

3 6206066710150001 SALWA OKTAVIANI P Tumbang Pangka, 18 Februari 2006 Pelajar Anak

Sesuai Data yang ada pada kami, bahwa nama yang bersangkutan diatas adalah warga
Masyarakat yang berdomisili di RT.002/RW.001 Desa Tumbang Pangka, dan Keluarga
tersebut adalah Keluarga Tidak mampu. Surat keterangan tidak mampu ini diberikan
kepada atas Nama RISMA AGUSTINA untuk keperluan Melanjutkan Pendidikan.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : /11/Pem-Des/TP/V/2023 Dikeluarkan di : Tumbang pangka

Tanggal : Mei 2023 Pada Tanggal : Mei 2023

MENGETAHUI; KETUA RT.002

Kepala Desa Tumbang Pangka

SUFRIANSAH PENYANG H. GESON, SE SIMPEI. S

MENGETAHUI;
Camat Sanaman Mantikei

…………………………………………….
Pembina
NIP. 19830613 200112 1 002