KEPALA DESA TALAGAMURNI

KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/………/2006/Pem.2018

Kepala Desa Talagamurni Kecamtan Cibitung Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MALIK PAHAT

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 03 April 2000
NIK : 32022551004000005
Alamat : Kp. Bojonggadog RT. 011/006 Desa Talagamurni
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut di atas benar-benar masih aktif sebagai
kader posyandu di Kp. Bojonggadog Rt 011 Rw 006 Desa Talagamurni Kecamatan cibitung
Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat keterangan ini,kami buat dan kepada yang berkepentingan agar dapat dijadikan
bahan sebagai mana mestinya.

Talagamurni, 27 Mei 2016

Kepala Desa Talagamurni

AYUB SWARNA, S.IP

Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………

Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat
Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………
Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat
 RUKUN TETANGGA
KP. PASIRKASONGKET RT. 028 RW. 005

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Ketua Rukun Tetanggga Kp. Pasirkasongket Rt. 028/005, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : EMI
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 23-05-1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp. Pasirgedogan RT. 008/006
Desa : Talagamurni
Kecamtan : Cibitung
Kabupaten : Sukabumi

Berdasarkan data yang ada dan menurut sepengetahuan kami, orang tersebut diatas, pada saat ini
betul-betul tidak mampu / PRA-KS .
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk istrinya guna meringankan
biaya perawatannya dirumah sakit Jampangkulon :
Nama ; TINAH
Tempat/Tgl.lahir : Sukabumi,04-08-1973
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Pasirgedogan RT.008/006 Desa Talagamurni
Kec.Cibitung Kab.Sukabumi

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, bagi yang
berkepentingan agar mengetahuinya untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Pasirkasongket,29 Maret 2017

Ketua RW. 006 Ketua RT. 008

UJANG DEDI MULYADIN

Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………

Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIBITUNG
KANTOR KEPALA DESA TALAGAMURNI
Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………
Email :desatalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Bara t

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/……/2006/Pem.2017

Kepala Desa Talagamurni Kecamtan Cibitung Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MALIK PAHAT

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 03 April 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp. Cibungur 3 RT. 03/01
Desa : Talagamurni
Kecamtan : Cibitung
Kabupaten : Sukabumi

Berdasarkan data yang ada dan menurut sepengetahuan kami, orang tersebut diatas, pada saat ini
betul-betul tidak mampu / PRA-KS .
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk pembuatan KARTU
JAMKESDA

Demikian surat keterangan ini,kami buat dan kepada yang berkepentingan agar dapat dijadik
Talagamurni, 27 Juni 2016
Kepala Desa Talagamurni

Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………

Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat
 AYUB SWARNA, S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIBITUNG
KANTOR KEPALA DESA TALAGAMURNI
Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………
Email :desatalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Bara t

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ……………………………

Kepala Desa Talagamurni Kecamtan Cibitung Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Desa : ……………………..
Kecamtan : ……………………..
Kabupaten : ……………………..

Bahwa nama tersebut betul-betul warga Desa Talagamurni yang termasuk salah satu keluarga
tidak mampu dan nama tersebut tidak mempunyai penghasilan tetap. Untuk selanjutnya
pengajuan daya listrik KWH dengan daya listrik 450 VA

Demikian surat keterangan ini,kami buat dan kepada yang berkepentingan agar dapat dijadikan
bahan sebagai mana mestinya.

Talagamurni, …………..
2015

Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………

Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat
 Kepala Desa Talagamurni

AYUB SWARNA, S.IP

Jalan Raya Gunungbatu km 5 Telp. (0266) ………Fax.(0266)……………

Email :dtalagamurni@yahoo.co.id WebSite: …………………………..
Talagamurni Cibitung-Sukabumi Kode Pos 43179 Jawa Barat