KEPALA DESA TALAGAMURNI

KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN
PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISWANDA
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 18 September 1998
Alamat : Kp. Kebonpete Rt 030/008 Desa Talagamurni
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai anak dari
Nama : Jamaludin
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 09-09-1965

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah mendapatkan
penjelasan dari dokter / petugas tentang kondisi pasien. Tetapi atas permintaan keluarga, pasien mau
dibawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko yang kemungkinan dihadapi .
Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Disetujui oleh, Disetujui oleh, Sukabumi, 24 Juli 2021

Ketua RT 30 Ketua RW 08 Yang membuat pernyataan

Ujang Dedi UJANG RISWANDA

Mengetahui

Kepala Desa Talagamurni Babinsa Babinkamtibmas

Desa Talagamurni Desa Talagamurni

…………………………….
Chefi Hikmat Ramadhan, SE. …………………………..

Camat Kecamatan Cibitung Kepala Puskesmas Cibitung

ENANG HASIRIN, SH. YOGIANTO, S.KM.,MM.