SURAT HIBAH

:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAINUYA
NIK : 1609126507420001
Tempat/tgl lahir : 83 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Serumpun Jaya Kecamatan BPR Ranau tengahKabupaten OKU
Selatan
Dengan ini saya telah menghibah kan:
Satu bidang tanah bangunan seluas 200 m² dengan panjang 20 m dan Lebar 10 m terletak di Dusun I Desa
Serumpun Jaya Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan,
dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Muslimin ( Uk 10 m )
- Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Raya ( Uk 10 m )
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Muslimin ( Uk 20 m )
- Sebelah Selatan dengan berbatasan tanah milik Abu Nawar ( Uk 20 m )
Tanah bangunan tersebut saya Hibah kan kepada :
Nama : PEMERINTAH DESA SERUMPUN JAYA
Cq : MUSLIMIN
Jabatan : Kepala Desa Serumpun Jaya
Alamat : Desa Serumpun Jaya Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU
Selatan
Dengan penjelasan sebagai berikut :
- Bahwa tanah bangunan yang terletak di Dusun I Desa Serumpun Jaya Kecamatan Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan tidak dalam sengketa maupun sedang menjadi
jaminan hutang piutang dengan pihak lain;
- Setelah surat ini ditanda tangani maka tanah tersebut resmi dan sah menjadi hak milik PEMERINTAH
- Surat pernyataan Hibah ini saya buat dengan keadaan yang sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga.
- Tanah tersebut dihibahkan kepada pemeritah desa Serumpun Jaya Untuk digunakan sebagai POLINDES
Desa Serumpun Jaya
- Apabila dikemudian hari ada pihak yang menggugat tanah tersebut saya sebagai pihak pertama yang akan
bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Serumpun Jaya

Pada Tanggal : 05 Desember 2019
YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAH KAN

MUSLIMIN SAINUYA
Mewakili Pemeritah Desa Serumpun Jaya

Saksi –saksi:
1. Abu Nawar ( ................................................. )
2. Marzuki (.............................................................)

3. Evi Andriyana ( ............................................... )

Ikut Menguatkan
Kepala Dusun I Mengetahui
Kepala Desa Serumpun Jaya

RANO REGEN
MUSLIMIN