SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami

I. N a m a : JUBAEDAH
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Blok Tipar Desa Ligung Lor Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Pertama ( Penjual ) “

II. N a m a : ROYATI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : RT,001/001 Blok Minggu,Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Kedua “ ( Pembeli ) “.

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juli tahun Dua ribu Delapan Belas, Saya
Fihak Pertama ( Jubaedah ) telah merasa menjual Sebagian Tanah Sawah yang terletak di Blok
Lameta Desa Wanasalam , Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka, kepada Fihak Kedua
( Royati) seluas 421 M2 (30,09. Bata ).

Adapun tanah yang dimaksud tercantum dalam SPPT No.016-0160.0 An. Jubaedah Blok Tipar
Desa Ligung Lor ,dengan batas-batas Sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Tanah Koril
- Sebelah Timur : Tanah Waskani
- Sebelah Selatan : Tanah Waskani
- Sebelah Barat : Jalan Gang

Transaksi Jual Beli Tanah Sawah ini dilakukan dengan harga Rp.30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta
Rupiah)

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini Kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya
paksaan dari fihak siapapun juga dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku..

Wanasalam, 28 Juli 2018

I. JUBAEDAH (PIHAK I) ....……….

2. ROYATI (PIHAK II) ….……….

Saksi-saksi :
1. ENTING D ( ……….……..)

2. AGUS ASIKIN (……………….)

Mengetahui ;
Kepala Desa Wanasalam

CECEP CASMITA
 SURAT K U A S A

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a : CARNILEM
U m u r : 37 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alam at : Blok Senin Rt.02/01 Desa Wanasalam, Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka.

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya benar-benar telah memberikan kuasa
sepenuhnya kepada Suami Saya tersebut dibawah ini :

N a m a : AMAR SAEPUDIN
U m u r : 41Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Blok Senin Rt.02/01 Desa Wanasalam Kecamatan Ligung,
Kabupaten Majalengka.

Untuk memberikan jaminan/agunan satu buah Kikitir/Leter C Tanah Sawah Blok Lameta Desa
Wanasalam dengan luas tanah + 1484 M2, untuk Jaminan Kredit ke BPR-Panyingkiran ,dan sekaligus
untuk menandatangani dalam persyaratan kredit.

Demikian surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasalam, 12 Juni 2009.

Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

AMAR SAEPUDIN CARNILEM

Mengetahui :
Kepala Desa Wanasalam

APAN SUTARPAN
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a :EMAN
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan ; Kepala Desa Lojikobong
Al amat : Desa Lojikobong, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Majalengka.

Dengan ini saya berjanji, bahwa ;

a. Saya akan mengembalikan/melunasi keuangan proyek sebesar Rp.340.000.000,- ( Tiga ratus empat
puluh juta rupiah ) paling lambat pada akhir bulan Mei tahun 2014 kepada :
Nama : JUNAEDI, SE.
Jabatan : Direktur PD.SMU
Alamat : Jln.Raya KH.Abdul Halim No.22 Majalengka

b. Dan sebagai jaminan saya serahkan satu buah akta jual beli tanah berikut bangunan rumah dengan
nomor akta 164/2010 Atas nama EMAN. Apabila pada tanggal tersebut diatas tidak saya tepati, tanah
dan bangunan rumah menjadi milik Bapak JUNAEDI,SE bertindak untuk dan atas nama PD.SMU
Kabupaten Majalengka.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
siapapun juga dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani..

Lojikobong, 13 Mei 2014.

Persetujuan : Yang Membuat Perjanjian

JUNAEDI, SE. E MAN

Direktur PD.SMU Kab.majalengka

Saksi-saksi :

1. APAN SUTARPAN ( ………………… )

2. …………………….. ( …………….…… )
 PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH ( PPAT )
KECAMATAN LIGUNG

Ligung, 26 Maret 2013

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran ; Kepala Unit
Perihal : Pernyataan Akta yang BANK RAKYAT INDONESIA
Tidak didaftar di BPN UNIT SUSUKAN
Di
Susukan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.GATOT SULAEMAN,AP.M.Si

PPAT Wilayah : Kecamatan Ligung
Alamat : Kantor Kecamatan Ligung, Jln.Raya Ligung Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa :

Akta : Jual Beli

Nomor : 02 Tahun 2011
Tanggal : 03 Januari 2011
Atas Nama : EHA JULAEHA
Keadaan Tanah : Persil 014 Kelas D.I Luas 503 M2
Lokasi : Dusun Wanasari
Blok : Minggu
Desa : Wanasalam
Kecamatan : Ligung
Kabupaten : Majalengka

Sesuai dengan catatan kami, sampai saat ini belum/tidak sedang didaftarkan proses menjadi SHM ke
BPN.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

Wilayah Kecamatan Ligung

H.GATOT SULAEMAN,AP.M.Si
NIP : 197605281994121001
 KELOMPOK TANI BLOK BENGKOK
DESA WANASALAM KECAMATAN LIGUNG
KABUPATEN MAJALENGKA

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK TANI BLOK BENGKOK DESA WANASALAM

PELINDUNG : APAN SUTARPAN

( Kepala Desa Wanasalam )

KETUA : KAN TA

SEKRETARIS : E.RAKSA

BENDAHARA : RAMAWAN

SEKSI-SEKSI

1. Seksi P.3 A Mitra cai : WARKILAH + TARYA

2. Seksi Produksi : A J I D + TATANG GUNAWAN
3. Seksi Humas : DAMAN + SUTARMAN

Wanasalam, 13 Mei 2013.

Mengetahui : Ketua,
Kepala Desa Wanasalam

APAN SUTARPAN KANTA

Mengetahui :

Mantri Tani PPL Wilbin Desa Wanasalam Koordinator BP3K

Kecamatan Ligung Kecamatan Ligung

KASRIM SUPRIADINATA SUHERTI R. A.Md H.EDI REDIAWANTO,SP.

NIP : 196305081990031005 NIP : 196105121986031009
 KETUA RT 001 RW.001
BLOK MINGGU DESA WANASALAM KECAMATAN LIGUNG
KABUPATEN MAJALENGKA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 05/RT.01/01/V/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a : KANTA
U m u r : 56 Tahun
Jabatan : Rt.001/001 Blok Minggu
Alam at : blok Minggu Rt.001/001 Desa Wanasalam, Kec.Ligung.

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

N a m a : SUDARI
U m u r : 45 tahun
pekerjaan : IRT
Alam at : Blok Minggu Rt.001/001 Desa Wanasalam Kec.Ligung

Benar orang tersebut diatas berdomisili di wilayah Rt.001/001 Blok Minggu Desa Wanasalam
Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka, dan mempunyai usaha Dagang Kue dan Gorengan
Keliling, dan layak untuk diberi pinjaman Modal Usaha dengan Jaminan Akta Jual Beli Nomor
443/2010 An. ROHMAH BT NAYING.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasalam, 15 Mei 2013

Mengetahui : Ketua RT.001/001 Blok Minggu
An. Kepala Desa Wanasalam
Sekdes

YAHYA SAPUTRA K A N T A
NIP : 196804132007011043
 DAFTAR RELAWAN TINGKAT RT/RW
SUKA JILID 2 DESA WANASALAM

RT.001/001 BLOK MINGGU Ketua :- DAMAN

Anggota :- KANTA
- SANTA
- TARKIM
- DAHIM

RT.002/001 BLOK SENIN Ketua :- DEDE SUNARYA

Anggota :- E.RAKSA
- SAKIM
- SUMARNA
- WASKANI

RT.003/002 BLOK SELASA Ketua : - WARKILAH

Anggota :- ARJA
- SARIM
- SUAEDI
- SALYA

RT.004/002 BLOK RABU Ketua : - TATANG GUNAWAN

Anggota : - ARMAN
- YUDI
- ZAENAL ARIFIN

RT.005/003 BLOK KAMIS Ketua :- RAMAWAN

Anggota :- OHA
- JUNAEDI
- TATA CASNATA
- SUMINTA

RT.006/003 BLOK KAMIS Ketua :- SUKUR

Anggota :- ISNA
- SAIR
- SUPARMAN
- NURRUL MUTAQIEN

RT.007/004 BLOK JUM’AT Ketua :- AJID

Anggota :- ANAM
- SULAEMAN
- APANDI
- SUHERMAN RASKA

RT.008/004 BLOK JUM’AT Ketua :- KARNATA

Anggota :- KOMARUDIN
- WAHAB
- CARNADI

RT.009/005 BLOK SAMBIKEREP Ketua : - TASMAN

Anggota : - DARTA
- TAYIM
- YANTO
- RASIDI

RT.010/005 BLOK TANAH LESANG Ketua : - DULKOSIM

Anggota : - AAS AS’ARI
- WARSAN
- INDRA
- ATAK
RT.011/006 BLOK MUARATUA Ketua :- SUTARMAN
Anggota :- NURJAYA
- KADIMAN
- CARSA
- SANITA

RT.012/006 BLOK MUARATUA Ketua :- KARTAM

Anggota :- WARJENI
- DARYA
- SARYADI
- SARDINAH
 DAFTAR RELAWAN TINGKAT DESA
SUKA JILID 2 DESA WANASALAM

KETUA : HASANUDIN

ANGGOTA : 1.CASKA

2.T A R J A

3.KADIRAH

4.KARNADI
 Wanasalam, 01 April 2015
Kepada :
Yth.Kedutaan Besar Republik Indonesia
( KBRI )
Perihal : Permohonan Bantuan di
Pemulangan Jenazah.
SAUDI ARABIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ;

N a m a : SARTIJAH
U m u r : 63 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Ala mat : Blok Senin Rt.002/001 Desa Wanasalam
Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka,
Jawa Barat - Indonesia.

Adalah Ayah kandung dari almarhum AMINUDIN Bin SARTIJAH.

Dengan ini memohon kepada Kedutaan Besar Republik Indonesia ( KBRI ) yang ada
di Saudi Arabia untuk bisa memulangkan jenazah anak kami yang bernama
AMINUDIN Bin SARTIJAH yang meninggal dunia di Saudi Arabia karena sakit, untuk
bisa dimakamkan di tanah kelahirannya yaitu di Desa Wanasalam, Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka, Jawa Barat - Indonesia.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala bantuannya tak lupa kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui ; Pemohon
Kepala Desa Wanasalam Ayah Kandung Almarhum

CECEP CASMITA SARTIJAH

Mengetahui ;

Camat Ligung Kapolsek Ligung

JUNAEDI, S.Sos, M.Pd RASJA, SH.

Pembina Ajun Komisaris Polisi
NIP : 196008041982031012 NRP : 63050798
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. Nama : SOLIHIN
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Selasa RT 003/002 Desa Wanasalam Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Selanjutnya Disebut Pihak Pertama ( Penjual )

2. Nama : HOERUL AMILIN
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Selasa RT 003/002 Desa Wanasalam Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Selanjutnya Disebut Pihak Kedua ( Pembeli )

Pada hari ini RABU Tanggal 13 September 2017, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa Saya Pihak
Pertama ( SOLIHIN ) telah menjual sebidang Tanah Sawah Hak Milik Adat Seluas 1.952,5 m2 ( 137 bata )
kepada PIhak Kedua ( HOERUL AMILIN ) Di Blok TANJUNG yang tercantum dalam SPPT No.
32.12.160.007.022-0080.0 An. Kasja Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka dengan
batas-batas sbb:
- Sebelah Utara : Sdr. Wasa
- Sebelah Timut : Sdr. Wasa
- Sebelah Selatan : Sdr. Ejet/Sadar
- Sebelah Barat : Bengkok Wanasalam
Adapun transaksi jual beli tanah ini dilakukan dengan harga Rp. 123.300.000,- ( Seratus Dua Puluh Tiga
Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan jual beli tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dibuat dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Wanasalam, 13 September 2017

Saksi-Saksi / Pesetujuan :
1. Anah …………………….……. Pihak Pertama : SOLIHIN

2. Wawan/Tohir Alm …………………….…….

Pihak Kedua : HOERUL AMILIN
3. Imam/Tori Alm …………………….…….

4. Endi …………………….…….

5. Komariah …………………….…….

6. Siti Khodijah …………………….…….

7. Muntamah …………………….…….

8. Wahmudin …………………….…….

9. Tarya …………………….…….

10. Ajid …………………….…….

11. Sam’un …………………….…….

12. Madyana …………………….…….

 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. Nama : SRI INDAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Januari 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Minggu RT 001/001 Desa Wanasalam Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Selanjutnya Disebut Pihak Pertama ( Penjual )

2. Nama : DAMSUKI
Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 16 Mei 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Ranca Cangkuang No. 76 RT/RW 003/001 Kel/Desa Cibeber
Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi

Selanjutnya Disebut Pihak Kedua ( Pembeli )

Pada hari ini MINGGU Tanggal 29 OKTOBER 2017, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa Saya
Pihak Pertama ( SRI INDAWATI ) telah menjual sebidang Tanah Darat Hak Milik Adat Seluas 280 m2
( 20 bata ) kepada PIhak Kedua ( DAMSUKI ) Di Dsn Wanasari ( Blok Minggu ) yang tercantum dalam
SPPT No. 32.12.160.008.014-0083.0 An. WASKEM Desa Wanasalam Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka dengan batas-batas sbb:
- Sebelah Utara : Sdr. Nurhayati
- Sebelah Timut : Sdr. Wasingkem
- Sebelah Selatan : Sdr. Hermawati
- Sebelah Barat : Sdr. Rudi Lukman
Adapun transaksi jual beli tanah ini dilakukan dengan harga Rp. 32.000.000,- ( Tiga Puluh Dua Juta
Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan jual beli tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dibuat dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Wanasalam, 29 Oktober 2017

Saksi-Saksi / Pesetujuan :
1. Triska Dindawati ………………….……. Pihak Pertama : SRI INDAWATI

2. Dasta ………………….…….
Pihak Kedua : DAMSUKI
3. Suwandi ………………….…….

4. Warkilah (Kasi Ekbang)………………….…….

Mengetahui
Kepala Desa Wanasalam

CECEP CASMITA

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami

I. N a m a : SURNI
Umur :79 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Blok Jumat RT 007 RW 004 Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Pertama ( Penjual ) “

II. N a m a : SUKARDI
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alam at : Blok Kamis RT 005 RW 003,Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Kedua “ ( Pembeli ) “.

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Bulan Desember tahun Dua ribu Sembilan Belas, Saya Fihak
Pertama ( Surni ) telah merasa menjual Sebagian Tanah Darat yang terletak di Blok Dsn Wanasari
Desa Wanasalam , Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka, kepada Fihak Kedua ( Sukardi )
seluas 69 M2 (5. Bata ).

Adapun tanah yang dimaksud tercantum dalam SPPT No.015-0035.0 An. Oon Roni Blok Jumat
Desa Wanasalam ,dengan batas-batas Sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Tanah Cartimah
- Sebelah Timur : Jln Gang Desa Wanasalam
- Sebelah Selatan : Tanah Surni
- Sebelah Barat : Tanah H Djudju Djuhriah

Transaksi Jual Beli Tanah Darat ini dilakukan dengan harga Rp.16.000.000,- ( Enam Belas Juta
Rupiah)

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini Kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya
paksaan dari fihak siapapun juga dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku..

Wanasalam, 10 Desember 2019

I. SURNI ....………………….. (Pihak I)

2. SUKARDI ….…………………..(Pihak II)

Saksi-saksi :
1. ENTING D ( ……….……..)

2. WAHYU NANDITO (……………….)

3. WASIMAH (……………….)

Mengetahui ;
Kepala Desa Wanasalam

CECEP CASMITA
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami

I. N a m a : IYEP SAEPULOH
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alam at : Blok Minggu RT 001 RW 001 Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Pertama ( Penjual ) “

II. N a m a : ROYATI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Blok Minggu RT 001 RW 001,Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Kedua “ ( Pembeli ) “.

Pada hari ini Minggu tanggal Delapan Bulan April tahun Dua ribu Delapan Belas, Saya Fihak
Pertama ( Iyep Saepuloh ) telah merasa menjual Sebagian Tanah Darat yang terletak di Blok Dsn
Wanasari Desa Wanasalam , Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka, kepada Fihak Kedua
( Royati) seluas 541 M2 (39. Bata ).

Adapun tanah yang dimaksud tercantum dalam SPPT No.016-0196.0 An. Iyep Saepuloh Blok
Minggu Desa Wanasalam ,dengan batas-batas Sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Tanah Ento Casmita
- Sebelah Timur : Jln Gang Desa Wanasalam
- Sebelah Selatan : Tanah Agus
- Sebelah Barat : Tanah Kartama

Transaksi Jual Beli Tanah Sawah ini dilakukan dengan harga Rp.78.000.000,- ( Tujuh Puluh Delapan
Juta Rupiah)

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini Kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya
paksaan dari fihak siapapun juga dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku..

Wanasalam, 08 April 2018

I. IYEP S (PIHAK I) ....……………………

2.ROYATI (PIHAK II) ….…………………...

Saksi-saksi :
1. ENTING D ( ……….……..)

2. TARKIM (……………….)
Mengetahui ;
Kepala Desa Wanasalam

CECEP CASMITA
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami

I. N a m a : KARTINAH
Tempat/Tgl lahir : Majalengka, 21-11-1940
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Blok Muara Tua Desa Wanasalam Kec, Ligung
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Pertama ( Pemberi Hibah ) “

II. N a m a : TARSIAH
Tempat/Tgl lahir : Majalengka, 15-06-1958
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Blok Jumat RT 008 RW 004 ,Desa Putri Dalem Kec, Jatitujuh
Kabupaten ,Majalengka.
“ Yang selanjutnya disebut Fihak Kedua “ ( Penerima Hibah ) “.

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua ribu Delapan Belas, Saya Fihak
Pertama ( Kartinah ) menghibahkan Tanah dan Bangunan yang terletak di Blok Muara Desa
Wanasalam , Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka, kepada Fihak Kedua ( Tarsiah ) dengan
luas Bumi 420 m2 dan luas Bangunan 54 m2 yang tercantum dalam SPPT no 0034.0 persil 001 kelas
082.

Adapun tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Saluran irigasi
- Sebelah Timur : Tanah Milik Dasiti
- Sebelah Selatan : Tanah Milik Sukanta
- Sebelah Barat : Tanah Milik Tursini

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini Kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa adanya
paksaan dari fihak siapapun juga dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku..

Wanasalam, 17 Oktober 2018

Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

TARSIAH KARTINAH

Saksi-saksi :
1. DASMA ( ……….……..)

2. BANDI (……………….)

3. WASTARI (………………..)

4. KASDIAH (………………..)

5. RANTI (………………..)
Mengetahui ;
Kepala Desa Wanasalam

CECEP CASMITA