PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BUMI AGUNG

DESA CATUR SWAKO

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Catur Swako Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap : SUMIYATI
Umur : 37 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt/Rw : 009/003 Desa Catur Swako
Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Lampung Timur
Disebut Pihak I

Nama Lengkap : JANI

Umur : 72 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Rt/Rw : 009/003 Desa Catur Swako
Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Lampung Timur
Disebut Pihak II

Setelah kami adakan pemeriksaan Administrasi di Desa terhadap Pihak ke I dan Pihak Ke II
yang mana hasil pemeriksaan tersebut terbukti dan benar antara kedua belah pihak ada hubungan
keluarga Pihak Ke I adalah anak kandung dari Pihak ke II silsilah terlampir.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai pengurusan kuasa
insidentil pada Pengadilan Agama Metro.

Dibuat di : Catur Swako

Pada tanggal : 06 November 2017
Kepala Desa
Desa Catur Swako

NAHROWI
 SILSILAH KELUARGA

JANI PAITUN

SUPIYAN SUMIYATI UNTUNG PUJIANTO ISMAWATI

SUTIYONO

Dibuat di : Catur Swako

Pada tanggal : 06 November 2017
Kepala Desa
Desa Catur Swako

NAHROWI