Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

KECAMATAN MENTHOBI RAYA


KEPALA DESA SUMBER JAYA
Jl. Wijaya Kusuma No 2, Tlp............................ Email: ..........................................
DESA SUMBER JAYA
Kode pos. 74164

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 140/ /SJ/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : MAULANA BAGJA RAHAYU
Jabatan : Kepala Desa Sumber Jaya

Menerangkan bahwa:
Nama lengkap : TUGIYEM
NIK : 3311054409530001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Sukoharjo
Agama : Islam
Alamat : RT-001/RW-001 Desa Plesan Kec. Nguter Kabupaten SUkoharjo

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 08 April 2022
Pukul : 17:30
Bertempat di : RT-012/RW-004 Desa Sumber jaya
Penyebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Rumah

Sumber Jaya, 26 Januari 2023


Mengetahui
Kepala Desa SUmber Jaya

MAULANA BAGJA RAHAYU

Anda mungkin juga menyukai