Menerangkan bahwa:
Nama lengkap : TUGIYEM
NIK : 3311054409530001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Sukoharjo
Agama : Islam
Alamat : RT-001/RW-001 Desa Plesan Kec. Nguter Kabupaten SUkoharjo
Hari : Jum’at
Tanggal : 08 April 2022
Pukul : 17:30
Bertempat di : RT-012/RW-004 Desa Sumber jaya
Penyebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Rumah