PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKALUYU
KEPALA DESA SUKALUYU
Alamat : Jl. Bojongsari Desa Sukaluyu Kecamatan Sukaluyu - Cianjur Telp. (0263) 2323616 Kode Pos 43284
email : desaSukaluyu694@gmail.com

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 474.2/ 87/Ks./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.UHER SUHERMAN,S.H

Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aminah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : Cianjur, 01-01-1977
No. NIK : 3203094101770031
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bengkok RT. 002 RW. 004 Desa Sukaluyu
Kecamatan Sukaluyu Kabupaten Cianjur.
Nama tersebut diatas adalah benar orang tua/wali dari :
Nama : Nazma Triyadi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : Cianjur,14-06-2013
No. NIK : 3203095406130006
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Belum tamat SD
Alamat : Kp. Nyalindung RT. 001 RW. 004 Desa Sukaluyu
Kecamatan Sukaluyu Kabupaten Cianjur.
Hubungan Dengan Wali : Ibu Kandung

Bahwa orang tersebut adalah betul penduduk Desa kami yang berdomisili di alamat
tersebut di atas.
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka keperluan :
“PENGAMBILAN BANTUAN ANAK YATIM SEMBAKO ADAFTIF”
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya.

Sukaluyu, 05 Januari 2022

Yang Menjadi Wali
KEPALA DESA SUKALUYU

Aminah
H.UHER SUHERMAN, S.H