PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
KANTOR KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. Poros Mamuju-Majene Kec. Tapalang Kode Pos : 91352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /IV/2022/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos

Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUH. SOFYAN

No. NIK : 7602021009960003
Tempat/Tgl.Lahir : Mamuju, 10 September 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Lingk, Karanamu, Kel. Kasambang, Kec.Tapalang,
Kab.Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang tersebut namanya di atas benar adalah Penduduk
Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang, Kabupaten Mamuju yang Berdomisili di
Lingkungan Karanamu sejak tanggal, 16 Juli 2020 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasambang, 05 April 2022

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
NIP: 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KANTOR KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. Poros Mamuju-Majene Kec. Tapalang Kode Pos : 91352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /XII/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos

Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASIM
No. NIK : 7605043112690010
Tempat/Tgl.Lahir : Maliaya, 31-12-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Maliaya Desa Maliaya, Kec.Malunda
Kab.Majene

Sehubungan dengan maksud yang tersebut namanya di atas benar adalah Penduduk
Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang, Kabupaten Mamuju yang Berdomisili di
Lingkungan Te’beng sejak tanggal, 15 Maret 2019 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasambang, 15 Desember 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
NIP: 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KANTOR KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. Poros Mamuju-Majene Kec. Tapalang Kode Pos : 91352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /IV/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos

Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURLINA ACCA

No. NIK : 7602024807690002
Tempat/Tgl.Lahir : Kasambang, 08-07-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Lingk. Kasambang, Kel. Kasambang, Kec. Tapalang,
Kab. Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang tersebut namanya di atas benar adalah Penduduk
Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang, Kabupaten Mamuju yang Berdomisili di
Lingkungan Kasambang sejak tanggal, 30 Januari 2018 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasambang, 30 April 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
NIP: 19760619 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KANTOR KELURAHAN KASAMBANG
Alamat: Jl. Poros Mamuju-Majene Kec. Tapalang Kode Pos : 91352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /IV/2021/L-KAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUL, S.Sos

Nip : 19760619 201001 1 002
Jabatan : Lurah Kasambang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUKMINI
No. NIK : 7602027112830046
Tempat/Tgl.Lahir : Karanamu, 31-12-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Lingk. Karanamu, Kel. Kasambang, Kec.Tapalang,
Kab.Mamuju

Sehubungan dengan maksud yang tersebut namanya di atas benar adalah Penduduk
Kelurahan Kasambang, Kecamatan Tapalang, Kabupaten Mamuju yang Berdomisili di
Lingkungan Karanamu Dua sejak tanggal, 19 Juni 2020 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasambang, 30 April 2021

LURAH

SYAHRUL, S.Sos
Pangkat : Penata
NIP: 19760619 201001 1 002