PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN

KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/007/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI

Jabatan : Kepala Desa Sebani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURUL UBAIDILLAH

NIK : 3514117006920003
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 30-06-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Jedung Rt. 001 Rw. 010 Desa Sebani Kec. Pandaan

Sedangkan yang tertera pada KIS (Kartu Indonesia Sehat) memiliki alamat an. nama : NURUL
UBAIDILLAH, Alamat : GROGOLAN 2/3 WINONG, GEMPOL, KAB. PASURUAN, No Peserta :
0002017855135

Yang benar adalah : sesuai eKTP dan KK memiliki alamat : Dusun Jedung Rt. 001 Rw. 010
Desa Sebani Kec. Pandaan dikarenakan Alamat pada Kartu Indonesia Sehat belum dirubah dari
alamat sebelumnya.

Kedua nama/identitas tersebut merupakan nama/alamat satu orang dan surat keterangan ini
digunakan untuk administrasi kesehatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang
bersangkutan.

Sebani, 13 Maret 2020

Kepala Desa Sebani,

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/200/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI

Jabatan : Kepala Desa Sebani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUED
NIK : 3514111207680005
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan,11-11-1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Jedung Rt. 001 Rw. 010 Desa Sebani Kec. Pandaan
Kabupaten Pasuruan Jawa Timur

1. Adalah benar-benar Penduduk Desa Sebani Kecamatan Pandaan Kab. Pasuruan Jatim

2. terdapat Beda Nama :

A. Nama SUED berdasarkan KK dan KTP dan Buku Nikah

B. Nama SUEB Berdasrkan KARTU TANI

Menerangakan bahwa nama nama diatas adalah satu orang yang sama,kesalahan terjadi
karena salah cetak

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang bersangkutan.

Sebani, 19 Maret 2020

Kepala Desa Sebani,

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/005/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI

Jabatan : Kepala Desa Sebani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD YAHABIBI

NIK : 3514112108990003
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 21-08-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kemulan Rt. 001 Rw. 009 Desa Sebani Kec. Pandaan

Sedangkan yang tertera pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) nama : ACHMAD YAHABIBI, RT. 02
RW 09 Sebani Pandaan Kab.

Yang benar adalah : sesuai eKTP dan KK memiliki nama : AHMAD YAHABIBI

Kedua nama/identitas tersebut merupakan nama satu orang.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya bagi yang bersangkutan.

Sebani, 28 Februai 2020

Kepala Desa Sebani,

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/004/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI

Jabatan : Kepala Desa Sebani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL KALIM

NIK : 3514112403640004
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 24-03-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Karanglo Rt. 004 Rw. 006 Desa Sebani Kec. Pandaan

Sedangkan yang tertera pada Akta Nikah nama : ABD CHALIM

Yang benar adalah : sesuai eKTP dan KK memiliki nama : ABDUL KALIM

Kedua nama tersebut merupakan nama satu orang.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya bagi yang bersangkutan.

Sebani, 24 Februai 2020

Kepala Desa Sebani,

SYAIFUL BAHRI
PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470/002/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sebani Kecamatan Pandaan Kabupaten
Pasuruan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUNARTO
NIK : 3514113006690001
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 30-05-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Jedung Rt. 002 Rw. 010 Desa Sebani Kec. Pandaan

Sedangkan yang tertera pada : Buku Nikah tanggal lahir Jember, 30-06-1969 an. SUNARTO

Yang benar adalah : sesuai eKTP dan KK yaitu tanggal lahir Pasururuan, 30-05-1969 atas nama
SUNARTO

Kedua identitas tersebut merupakan identitas satu orang.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya bagi yang bersangkutan.

Sebani, 19 Februai 2020

Kepala Desa,

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470/003/424.311.2.10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sebani Kecamatan Pandaan Kabupaten
Pasuruan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMIATI
Nama Ayah : YATEMO
Nama Ibu : UMI
NIK : 3514115508680001
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-08-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Jedung Rt. 002 Rw. 010 Desa Sebani Kec. Pandaan

Sedangkan yang tertera pada : Buku Nikah nama Ayah : NGATEMO

Yang benar adalah : sesuai KK (kartu keluarga) yaitu nama Ayah : YATEMO dan Ibu UMI

Kedua identitas tersebut merupakan identitas satu orang.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya bagi yang bersangkutan.

Sebani, 19 Februai 2020

Kepala Desa,

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/985/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALIK MAHFUDZI, SH.

Jabatan : PJ. Kepala Desa Sebani

Menerangkan bahwa :
Nama : NASIFAH
NIK : 3514116209800003
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 22-09-1980
Alamat : Dusun Ploso Rt 002 Rw 007 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Sesuai yang tercantum dalam Buku nikah nomor : 22/19/V/95 yang dikeluarkan pada
tanggal 14 Mei 1995 adalah:

Nama : NAFISAH
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, th 1978
Alamat : Dusun Ploso Rt 002 Rw 007 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan – Kabupaten Pasuruan

Sesuai dengan nama yang tertera dalam Ektp, KK dan Buku nikah, benar bahwa kedua
indentitas tersebut diatas adalah orang yang sama dan nama, tanggal lahir yang benar
adalah sesuai eKTP.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Sebani, 19 Desember 2019

PJ. Kepala Desa Sebani

MALIK MAHFUDZI, SH.

NIP. 196412311986031168
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/948/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MALIK MAHFUDZI, SH.

Jabatan : Plt. Kepala Desa Sebani

Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD SYAFI’I
NIK : 3514112505030003
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 25-05-2003
Alamat : Dusun Sebani Rt 004 Rw 002 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Sesuai yang tercantum dalam KK No. 3514110101041234 yang dikeluarkan pada
tanggal 14 April 2015:

Nama : SAFI’I
NIK : 3514112505030003
Tanggal Lahir : Pasuruan, 25-05-2003
Alamat : Dusun Sebani Rt 004 Rw 002 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan – Kabupaten Pasuruan

Sesuai dengan nama siswa yang tertera dalam SK. PIP, benar bahwa kedua indentitas
tersebut di atas adalah identitas siswa MTS. Miftahul Ulum Tunggulwulung Pandaan,
serta kedua identitas tersebut adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Sebani, 19 Desember 2019

PJ. Kepala Desa Sebani

MALIK MAHFUDZI, SH.

NIP. 196412311986031168
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/613/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALA DESA SEBANI

Menerangkan bahwa :
Nama : SITI NUR HASANAH
NIK : 3514115511970001
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-11-1997
Alamat : Dusun Karanglo Rt 002 Rw 005 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas adalah satu orang identitas yang mempunyai perbedaan nama
pada E-KTP berikut ini:
Nama : SITI NUR HASANA
NIK : 3514115511970001
Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-11-1997
Alamat : Dusun Karanglo Rt 002 Rw 005 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan – Kabupaten Pasuruan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan
sebagaimana perlunya.

Sebani, 06 Agustus 2019

Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/601/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALA DESA SEBANI

Menerangkan bahwa :
Nama : SITI MAISAROH
NIK : 3514116712960002
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 27-12-1996
Alamat : Dusun Karanglo Rt 004 Rw 006 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas adalah satu orang identitas yang mempunyai perbedaan alamat
dengan Kartu Indonesia Sehat berikut ini:
Nama : SITI MAISAROH
NIK : 3514116712960002
Nomor Kartu : 0001042887194
Tanggal Lahir : 27 Desember 1996
Alamat : Dusun Jagung Sromo RW 05 Sebani. Pandaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan
sebagaimana perlunya.

Sebani, 23 Juli 2019

Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/576/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALA DESA SEBANI

Menerangkan bahwa :
Nama : KARTINI
NIK : 3514114903880001
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 09-03-1988
Alamat : Dusun Karanglo Rt 004 Rw 006 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas adalah satu orang identitas yang mempunyai perbedaan alamat
dengan Kartu Indonesia Sehat berikut ini:
Nama : KARTINI
NIK : 3514114903880001
Nomor Kartu : 0001042887183
Tanggal Lahir : 09 Maret 1988
Alamat : Dusun Jagung Sromo RW 05 RT Sebani. Pandaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan
sebagaimana perlunya.

Sebani, 23 Juli 2019

Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/617/424.311.2.10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan bahwa :
Nama : ULA
NIK : 3514094505890003
No. PKH : 351412016040982
No. Rekening Bank : 0634089047
Alamat : DUSUN KESEMI RT 01 RW 04 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN

Adalah benar-benar orang tersebut diatas PENERIMA BANTUAN PKHdi Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan.

Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk PENGURUSAN

ATM hilang di Bank BNI.

Demikian Surat Keterangan inidibuatdengan sebenarnya dan agar digunakan

sebagaimana perlunya.

Sebani,12November 2018
Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/248/424.311.2.10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sebani Kecamatan Pandaan
Kabupaten Pasuruan menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD DUKHAN
NIK : 3514112708830005
Tempat, Tanggal Lahir : PASURUAN, 27-08-1983
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN KARANGLO RT 002 RW 005 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN

Orang tersebut diatas benar-benar warga penduduk Desa Sebani, Kecamatan Pandaan,
Kabupaten Pasuruan dan sesuai yang tercantum dalam KK, IJAZAH mempunyai beda identitas
nama dengan KTP berikut ini:
Nama : M DUKHAN
NIK : 351411270883005

Kedua nama tersebut diatas benar-benar milik satu orang, dan yang benar adalah nama
yang tercantum dalam KK, Ijazah sesuai dengan Database Kependudukan di Kabupaten
Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan inidibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebani, 01 April 2019

Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/617/424.311.2.10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan bahwa :
Nama : ASARI
NIK : 3514110306840003
Alamat : DUSUNCLUMPRIT RT 001 RW 011 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN

Adalah benar-benar orang tersebut diatas penerima bantuan dari PKH dengan identitas
dibawah ini :
Nama : ULA
No. PKH : 351412016040982
No. Rekening Bank : 0634089047
Alamat : DUSUN KESEMI RT 01 RW 04 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN
Keterangan : PENERIMA BANTUAN PKH

Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk PENGURUSAN

ATM hilang di Bank BNI.

Demikian Surat Keterangan inidibuatdengan sebenarnya dan agar digunakan

sebagaimana perlunya.

Sebani,12November 2018
Yang bersangkutan Kepala Desa Sebani

JUMROTUL ULA SYAIFUL BAHRI

 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/546/424.311.2.10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sebani Kecamatan Pandaan
Kabupaten Pasuruan menerangkan bahwa orang tersebut dibawah ini :
Nama : ACHMAD RICHO ARDIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : PASURUAN, 06-09-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : Dsn. ClumpritRT 004RW 012Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan Jawa Timur

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas mempunyai beda

namasebagai berikut:

1. KTP (Kartu Tanda Penduduk) tertera nama: IMRON ROSYADI. S.AG

2. Buku Rekening Tabungan BNI tertera nama: ACHMAD RICHO ARDIANYSAH

Menerangkan bahwa:
 Perbedaan nama diatas adalah satu orang yang sama dan yang digunakan
adalah nama: ACHMAD RICHO ARDIANSYAH sesuai pada Ijazah terakhir.
 Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan permohonan pinjaman.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sebani, 27 September 2018

Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI
PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/406 /424.311.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : SITI AMINATUS SOLICHAH
NIK : 3514114206970001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 02-06-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT Bhakti Insan Abadi
Bagaian : Packing
Alamat : DusunKaranglo RT 001 RW 005 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 16 Juli 2018
Pengajuan Cuti : 1 Satu hari
Sebab : Ikut Ujian Perangkat Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 12 Juli 2018

Yang bersangkutan KEPALA DESA SEBANI

SITI AMINATUS SOLICHAH SYAIFUL BAHRI

 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/392/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : NURHAYATI
NIK : 3514114408700001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 04-08-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT.KARYA MITRA BUDI SENTOSA
Bagaian : Asembling A
Alamat : DusunClumprit RT 003 RW 012 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 28 Juni 2018
Pengajuan Cuti : 29 S/d 2018
Sebab : Orangnya ( Ibunya ) meninggal Dunia pada hari
tersebut

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 02 Juli 2018

Yang bersangkutan KEPALA DESA SEBANI

NURHAYATISYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/370/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : WATI
NIK : 3514116206750003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 22-06-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. SEA MASTER Kec. BEJI

Alamat : DusunPloso RT 002 RW 007 Desa Sebani

Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) karena
suaminya meninggal Dunia pada :
Hari : KAMIS
Nama : M YASIN
Tanggal : 14 Juni 2018
Pengajuan Cuti : 21 s/d 23 Juni 2018
Karena masih suasana Duka / berkabung

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 21 Juni 2018

Yang melaporkan KEPALA DESA SEBANI

WATISYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

No Reg : 470/237/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MASITA
NIK : 351411420176000
Tempat/ tanggallahir : PASURUAN, 02-01-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT RAJAWALI
Bagaian : …………………..
Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : SENIN - SABTU
Tanggal : 02 -07 April 2018
Sebab / Alasan : Punya Hajatan Menikahkan Putrinya

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 29 Maret 2018

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 247/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : SRI WAHYUNI
NIK : 3514114410970001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 04-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. BEHA ESTEX
Bagaian : Produksi
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari :KAMIS – SABTU
Tanggal : 05 s/d 07 APRIL 2018
Keperluan : MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 02 April 2018

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI KERJA

No Reg : 470/ 252/424.211.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MARDIYAH
NIK : 3514115512770005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 15-12-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : Produksi
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tiidak masuk kerja pada :
Hari :JUMAT- SABTU
Tanggal : 06 -07 April 2018
Keperluan / Sebab :Ibu kandungya meninggal dunia
Alamat :DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kab. Pasuruan

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 09 April2018
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAANJ
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 524 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkanbahwa :
Nama : DEWI NUR CAHYANI
NIP : 0035573/HL
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,27 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan ‘’PT.KARYAMITRA BUDISANTOSA”
Bagaian : STICHING PKT B2
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 002 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Yang bersangkutandiatas mohon ijin tidak masuk kerja Karena yang bersangkutan akan
Melaksanakan Pernikahan Pada :
Hari :Kamis - Sabtu
Tanggal : 28-30 Desember 2017.
.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 12 Desember 2017

KEPALA DESA SEBANI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 361 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : KHOIRIYAH
NIK : 3514114106950001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 01-06-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT.Karya Mitra Budi Sentosa
Bagaian : STICHING C
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 001 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan Mohon ijin tidak masuk kerja karena yang bersangkutan
diatas Akan Melangsungkan Pernikahan, dan mohon izin Cuti kerja pada :
Hari :Kamiss/d Senin atau bertepatan dengan
Tanggal : 14s/d 18 September 2017
Alamat : Dusun Kesemi RT 001 RW 004Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Sebani, 04 September 2017

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI KERJA

No Reg : 470/ 230/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MOHAMMAD JAZULI ARIF
NIK : 3514111701800003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,17-01-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : PPQC
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin mengambil Cuti tahunan pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 29 Maret 2018
Keperluan : Kepentingan Keluarga
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 26 Maret2017
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 302/424.211.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : TAMINAH
NIK : 3514115002750005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,10-02-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : Operator
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Dusun Kesemi RT 001 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MENIKAHKAN PUTRANYA Pada :
Hari : SENIN - RABU

Tanggal : 11 s/d 13 September 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 07 Agustus2017
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 236 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MUHAMMAD ROFIQ
NIK : 3514111711920003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 17-11-1992
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Jenis Kelamin : Laki -Laki

Pekerjaan : Karyawan PT RAMA GLORIA SAKTI
Bagaian : …………………
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Clumprit RT 003 RW 012 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan Mohon ijin cuti kerja pada :
Hari : Selasa - Jumat
Tanggal : 18 - 21Juli 2017
Karena orang yang bersangkutan diatasakan melangsungkan Pernikahan

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 17 Juli 2017

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI

No Reg : 470/ 142 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Jabatan : KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : NURIFA`I
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,12-07- 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT. RAMA GLORIA
Bagaian : Operator
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kendayaan RT 001 RW 014 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk Kerja pada :
Hari : JUMAT
Tanggal : 28 April 2017
Karena : ORANG TUANYA( AYAH ) Meninggal Dunia pada dini hari Pukul 03.00 wib

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,28 April 201

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI

No Reg : 470/ 368 /424.311.2.10/2017
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : FENDI HARTANTO
Tempat/ tanggallahir : Banyuwangi,………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT.BMKU Kecamatan .BEJI
Bagaian : ………………….
Alamat : Dusun Kunir RT 001 RW 008 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk Kerja, karena akan
Melaksanakan
PERNIKAHAN dan mengajukan cuti pada
Hari :KAMIS s/d SABTU
Tanggal : 14s/d 16 September 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,07 September 2017

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 368 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : QOMARIYAH
NIK : 3514115901890002
Tempat/ tanggallahir : PASURUAN,19-01-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : KARYAWAN PT. KARYA MITRA BUDI SANTOSA
Bagaian : ……………………………………….
Kwarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : DUSUNSEBANI RT 003 RW 002 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN Pada :
Hari :RABU- JUMAT
Ijin tidak masuk mulai
Tanggal : 11 s/d 13 Januari 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 05 Januari 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 371 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : EDY PRAYITNO
NIK : 3514110506770004
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,05-06-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT. EASTERNTEX
Bagaian : Produksi
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 002 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena Orang
Tuanya
( AYAH ) Meninggal Dunia Pada :
Hari :JUMAT
Tanggal :23DESEMBER 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,23 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 372 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : LENI SUGIARTI
NIK : 3514114511810001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,05-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. Cs2 POLA SEHAT
Bagaian : Produksi
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 002 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena Orang
Tuanya
( AYAH MERTUA ) Meninggal Dunia Pada :
Hari :JUMAT
Tanggal :23DESEMBER 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,23 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 363 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : ARIKA SUYANTI
NIK : 3514114205840005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,02-05-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. BAROKAH MITRA KARYA UNGGUL
Bagaian : Giling
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : DusunClumprit RT 006 RW 013 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
Melaksanakan PERNIKAHAN Pada :
Hari :RABU- KAMIS
Tanggal :04 s/d 05JANUARI 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Sebani,20 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 368 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MARIYA ULFA
NIK : 3514115809970003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,18-09-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. KARYA MITRA BUDI SANTOSA
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Bagaian : Cuteng
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN Pada :
Hari :RABU
Tanggal :04 JANUARI 2017
Ijin tidak masuk mulai : SELASA - MINGU
Tanggal : 03 s/d 08 Januari 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,22 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/406/424.311.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : SITI AMINATUS SOLICHAH
NIK : 3514114206970001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 02-06-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT Bhakti Insan Abadi
Bagaian : Packing
Alamat : DusunKaranglo RT 001 RW 005 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi)pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 16 Juli 2018
Pengajuan Cuti : 1 Satu hari
Sebab : Ikut UjianPerangkat Desa

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 12 Juli2018
Yang bersangkutan KEPALA DESA SEBANI

SITI AMINATUS SOLICHAH SYAIFUL BAHRI

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/392/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : NURHAYATI
NIK : 3514114408700001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 04-08-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT.KARYA MITRA BUDI SENTOSA
Bagaian : Asembling A
Alamat : DusunClumprit RT 003 RW 012 Desa Sebani
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 28 Juni 2018
Pengajuan Cuti : 29 S/d 2018
Sebab : Orangnya ( Ibunya ) meninggal Dunia pada hari
tersebut

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 02 Juli 2018

Yang bersangkutan KEPALA DESA SEBANI

NURHAYATISYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/370/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : WATI
NIK : 3514116206750003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 22-06-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. SEA MASTER Kec. BEJI

Alamat : DusunPloso RT 002 RW 007 Desa Sebani

Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) karena
suaminya meninggal Dunia pada :
Hari : KAMIS
Nama : M YASIN
Tanggal : 14 Juni 2018
Pengajuan Cuti : 21 s/d 23 Juni 2018
Karena masih suasana Duka / berkabung

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 21 Juni 2018

Yang melaporkan KEPALA DESA SEBANI

WATISYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/237/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MASITA
NIK : 351411420176000
Tempat/ tanggallahir : PASURUAN, 02-01-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT RAJAWALI
Bagaian : …………………..
Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : SENIN - SABTU
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Tanggal : 02 -07 April 2018

Sebab / Alasan : Punya Hajatan Menikahkan Putrinya

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 29 Maret 2018

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 247/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : SRI WAHYUNI
NIK : 3514114410970001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 04-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. BEHA ESTEX
Bagaian : Produksi
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk kerja ( Dispensasi) pada :
Hari : KAMIS – SABTU
Tanggal : 05 s/d 07APRIL 2018
Keperluan : MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 02 April 2018

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI KERJA

No Reg : 470/ 252/424.211.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MARDIYAH
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

NIK : 3514115512770005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 15-12-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : Produksi
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tiidak masuk kerja pada :
Hari : JUMAT- SABTU
Tanggal : 06 -07April 2018
Keperluan / Sebab : Ibu kandungya meninggal dunia
Alamat :DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kab. Pasuruan

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 09 April2018
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAANJ
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 524/424.311.2.10/2017
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkanbahwa :
Nama : DEWI NUR CAHYANI
NIP : 0035573/HL
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,27 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan ‘’PT.KARYAMITRA BUDISANTOSA”
Bagaian : STICHING PKT B2
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : DusunKesemi RT 002 RW 004Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Yang bersangkutandiatas mohon ijin tidak masuk kerja Karena yang bersangkutan akan
Melaksanakan Pernikahan Pada :
Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 28-30 Desember 2017.
.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,12 Desember 2017

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 361 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : KHOIRIYAH
NIK : 3514114106950001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 01-06-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT.Karya Mitra Budi Sentosa
Bagaian : STICHING C
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : DusunKesemi RT 001 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan Mohon ijin tidak masuk kerja karena yang bersangkutan
diatas Akan Melangsungkan Pernikahan, dan mohon izin Cuti kerja pada :
Hari :Kamiss/d Senin atau bertepatan dengan
Tanggal : 14s/d 18 September 2017
Alamat : Dusun Kesemi RT 001 RW 004Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 04 September2017
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI KERJA

No Reg : 470/ 230/424.211.2.10/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MOHAMMAD JAZULI ARIF
NIK : 3514111701800003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,17-01-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : PPQC
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : DusunKlagen RT 001 RW 003 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin mengambil Cuti tahunan pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 29 Maret 2018
Keperluan : Kepentingan Keluarga

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 26 Maret2017
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 302/424.211.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : TAMINAH
NIK : 3514115002750005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,10-02-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. DELTA SURYA TEXTILE
Bagaian : Operator
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 001 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MENIKAHKAN PUTRANYA Pada :
Hari : SENIN - RABU

Tanggal : 11 s/d 13 September 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 07 Agustus2017
KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGANCUTI KERJA

No Reg : 470/ 236 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MUHAMMAD ROFIQ
NIK : 3514111711920003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan, 17-11-1992
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan : Karyawan PT RAMA GLORIA SAKTI
Bagaian : …………………
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Clumprit RT 003 RW 012 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan Mohon ijin cuti kerja pada :
Hari : Selasa - Jumat
Tanggal : 18 - 21Juli 2017
Karena orang yang bersangkutan diatasakan melangsungkan Pernikahan

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 17 Juli 2017

 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI

No Reg : 470/ 142 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : NURIFA`I
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,12-07- 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT. RAMA GLORIA
Bagaian : Operator
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kendayaan RT 001 RW 014 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk Kerja pada :
Hari : JUMAT
Tanggal : 28 April 2017
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Karena : ORANG TUANYA( AYAH ) Meninggal Dunia pada dini hari Pukul 03.00 wib

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,28 April 201

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN CUTI

No Reg : 470/ 368 /424.311.2.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan : KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : FENDI HARTANTO
Tempat/ tanggallahir : Banyuwangi,………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan PT.BMKU Kecamatan .BEJI
Bagaian : ………………….
Alamat : Dusun Kunir RT 001 RW 008 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak masuk Kerja, karena akan
Melaksanakan
PERNIKAHAN dan mengajukan cuti pada
Hari :KAMIS s/d SABTU
Tanggal : 14s/d 16 September 2017
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,07 September 2017

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 368 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KEPALADESASEBANI
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : QOMARIYAH
NIK : 3514115901890002
Tempat/ tanggallahir : PASURUAN,19-01-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : KARYAWAN PT. KARYA MITRA BUDI SANTOSA
Bagaian : ……………………………………….
Kwarganegaraan : INDONESIA
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : DUSUNSEBANI RT 003 RW 002 DESA SEBANI
KECAMATAN PANDAAN KABUPATEN PASURUAN

Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN Pada :
Hari :RABU- JUMAT
Ijin tidak masuk mulai
Tanggal : 11 s/d 13 Januari 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani, 05 Januari 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 371/424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : EDY PRAYITNO
NIK : 3514110506770004
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,05-06-1977
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Karyawan PT. EASTERNTEX
Bagaian : Produksi
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 002 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena Orang
Tuanya
( AYAH ) Meninggal Dunia Pada :
Hari : JUMAT
Tanggal :23DESEMBER 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,23 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 372/424.211.2.10/2016
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : LENI SUGIARTI
NIK : 3514114511810001
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,05-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. Cs2 POLA SEHAT
Bagaian : Produksi
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Kesemi RT 002 RW 004 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena Orang
Tuanya
( AYAH MERTUA ) Meninggal Dunia Pada :
Hari : JUMAT
Tanggal :23DESEMBER 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,23 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 363 /424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : ARIKA SUYANTI
NIK : 3514114205840005
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,02-05-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT.BAROKAH MITRA KARYA UNGGUL
Bagaian : Giling
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : DusunClumprit RT 006 RW 013 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
Melaksanakan PERNIKAHAN Pada :
Hari : RABU- KAMIS
Tanggal :04 s/d 05JANUARI 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,20 Desember 2016

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl.Dsn Klagen Ds. Sebani No. HP.085755855237KodePos 67156

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KERJA

No Reg : 470/ 368/424.211.2.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAIFUL BAHRI
Jabatan :KepalaDesaSebani
Menerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama : MARIYA ULFA
NIK : 3514115809970003
Tempat/ tanggallahir : Pasuruan,18-09-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT. KARYA MITRA BUDI SANTOSA
Bagaian : Cuteng
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : DusunJedung RT 001 RW 010 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan diatas mohon ijin tidak dapat masuk kerja karena akan
MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN Pada :
Hari : RABU
Tanggal :04 JANUARI 2017
Ijin tidak masuk mulai : SELASA - MINGU
Tanggal : 03 s/d 08 Januari 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya,untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sebani,22 Desember 2016

 PEMERINTAH KABUPATENPASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn Klagen Ds. Sebani HP. 085755855237 Kode Pos 67156

KEPALA DESA SEBANI

SYAIFUL BAHRI