PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

KECAMATAN PANAI HULU

DESA SEI JAWI-JAWI
JALAN BILAH KUALUH KODE POS : 21472

SURAT KETERANGAN RESI KTP

Nomor : / / /2017

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : PUJI ASNI
NIP : 19850626 201001 2 007
Jabatan : Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAMINI
T.Tgl.Lahir : Simp. Ajamu, 01 Januari 1975
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi
Kec. Panai Hulu, Kab. Labuhanbatu

Benar nama tesrebut diatas Penduduk Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi, Kecamatan Panai Hulu,
Kabupaten Labuhanbatu, dan sampai saat ini masih berdomisili / bertempat tinggal di alamat tersebut
diatas.

Selanjutnya kami jelaskan bahwa nama tersebut diatas benar belum memiliki Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan yang baru masih dalam pengurusan.

Surat keterangan ini diberikan kepadanya merupakan Surat Keterangan Resi KTP sementara
yang akan dipergunakan sebagai identitas diri untuk keperluan administrasi selanjutnya.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sei Jawi-jawi, 06 Februari 2017

Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

PUJI ASNI
NIP. 19850626 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN PANAI HULU
DESA SEI JAWI-JAWI
JALAN BILAH KUALUH KODE POS : 21472

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2017

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : PUJI ASNI
NIP : 19850626 201001 2 007
Jabatan : Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NASIP
T.Tgl.Lahir : Sumber Rejo, 03 April 1969
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi
Kec. Panai Hulu, Kab. Labuhanbatu

Benar nama tesrebut diatas Penduduk Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi, Kecamatan Panai Hulu,
Kabupaten Labuhanbatu, dan sampai saat ini masih berdomisili / bertempat tinggal di alamat tersebut.

Selanjutnya kami jelaskan bahwa nama tersebut diatas benar ada memiliki Lahan Kebun Sawit
seluas 28 Ha yang terletak di Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi Kecamatan Panai Hulu Kabupaten
Labuhanbatu.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sei Jawi-jawi, 06 Februari 2017

Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

PUJI ASNI
NIP. 19850626 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN PANAI HULU
DESA SEI JAWI-JAWI
JALAN BILAH KUALUH KODE POS : 21472

SURAT KETERANGAN AKSES JALAN

Nomor : / / /2017

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : PUJI ASNI
NIP : 19850626 201001 2 007
Jabatan : Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NASIP
T.Tgl.Lahir : Sumber Rejo, 03 April 1969
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi
Kec. Panai Hulu, Kab. Labuhanbatu

Benar nama tersebut diatas ada memiliki lahan Kebun Kelapa Sawit Yang terletak di daerah Sei
Sitorus Desa Sei Jawi-jawi Kec. Panai Hulu Kab. Labuhanbatu sesuai Sertifikat Hak Milik Nomor :
1. Sertifikat Hak Milik Nomor : 277 Atas Nama : Nasip
2. Sertifikat Hak Milik Nomor : 204 Atas Nama : Nasip
3. Sertifikat Hak Milik Nomor : 245 Atas Nama : Samini.

Dan benar bahwasanya tanah/lahan Kebun Kelapa Sawit tersebut sampai saat surat ini
dikeluarkan masih milik Bpk. Nasip dan ada memiliki Akses Jalan atas tanah/lahan Kebun Kelapa
Sawit tersebut.

Demikianlah Surat Keterangan Akses Jalan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Sei Jawi-jawi, 06 Februari 2017

Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

PUJI ASNI
NIP. 19850626 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN PANAI HULU
DESA SEI JAWI-JAWI
JALAN BILAH KUALUH KODE POS : 21472

SURAT KETERANGAN LUNAS PBB

Nomor : / / /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUJI ASNI
NIP : 19850626 201001 2 007
Jabatan : Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NASIP
T.Tgl.Lahir : Sumber Rejo, 03 April 1969
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi
Kec. Panai Hulu, Kab. Labuhanbatu

Bahwa yang bersangkutan benar memiliki tanah Berupa Kebun Kelapa Sawit yang terletak di
Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi Kecamatan Panai Hulu Kabupaten Labuhanbatu dengan Nomor :
1. Sertifikat Hak Milik Nomor : 277 Atas Nama : Nasip
2. Sertifikat Hak Milik Nomor : 204 Atas Nama : Nasip
3. Sertifikat Hak Milik Nomor : 323 Atas Nama : Nasip
4. Sertifikat Hak Milik Nomor : 322 Atas Nama : Nasip
5. Sertifikat Hak Milik Nomor : 245 Atas Nama : Samini
6. Sertifikat Hak Milik Nomor : 324 Atas Nama : Samini
Dan berdasarkan data yang ada, benar yang bersangkutan telah melunasi PBB nya.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sei Jawi-jawi, 06 Februari 2017

Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

PUJI ASNI
NIP. 19850626 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN PANAI HULU
DESA SEI JAWI-JAWI
JALAN BILAH KUALUH KODE POS : 21472

SURAT KETERANGAN BERUSAHA

Nomor : / / /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUJI ASNI
NIP : 19850626 201001 2 007
Jabatan : Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NASIP
T.Tgl.Lahir : Sumber Rejo, 03 April 1969
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sei Sitorus Desa Sei Jawi-jawi
Kec. Panai Hulu, Kab. Labuhanbatu

U SAH A
a. Pokok : Petani Sawit dan Jual Beli Sawit
b. Tambahan : Usaha Pupuk

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Jawi-jawi, 06 Februari 2017

Sekretaris Desa Sei Jawi-Jawi

PUJI ASNI
NIP. 19850626 201001 2 007