Belangko Calon Desa

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AKHWANI SAHARA

Tempat dan Tanggal Lahir : Wawotobi, 7 Juli 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Basule Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia di Calonkan

menjadi Kepala Desa Basule Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada ansur paksaan dari
pihak mana pun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai syarat penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
Basule, Periode Tahun 2017 S/D Tahun 2022.
Basule,17 Januari 2017
Mengetahui,
Camat Lasolo Yang Membuat Pernyataan
Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Akhwani Sahara

Nip. 19610101 198401 1 006
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEMERINTAHAN

Agama : Islam
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup melaksanakan roda

pemerintahan di desa Basule, Kecamatan Lasolo, Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak mana pun
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai syarat penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala Desa
Basule, Kecamatan Lasolo, Periode Tahun 2017 S/D Tahun 2022
Basule, Januari 2017
Mengetahui,
Camat Lasolo Yang Membuat Penyataan

Nip. 19610101 198401 1 006
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI LAHAN PENANAMAN JAGUNG HIBRIDA

Agama : Islam
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki lahan untuk

Penanaman Jagung Hibrida Seluas 1 Ha yang terletak di Desa Andumowu
Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara.
Basule, Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara.
Basule, 26 Januari 2017
Mengetahui,

Nip. 19610101 198401 1 006
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGA PERIODE

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai

kepala desa Basule selama 3(tiga) periode, Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak mana pun.
Basule, Kecamatan Lasolo, Periode Tahun 2017 S/D Tahun 2022
Yang Membuat Pernyataan

SURAT KETERANGAN LEMBAGA ADAT
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : BURUNEU
Tempat dan tanggal lahir : Andumowu, 17 Agustus 1957
Jabatan : Puutobu Desa Basule
Alamat : Desa Basule Kecamatan Lasolo
Dengan ini menerangkan bahwa

Agama : Islam
Adalah benar-benar sebagai Warga Masyarakat Desa Basule Kec. Lasolo Kab.
Konawe Utara, dan oknum tersebut Tidak Pernah Melanggar Aturan Adat Tolaki Yang
Berlaku di Desa Basule.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagai syarat penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
Basule Kecamatan Lasolo.
Basule, Januari 2017
Mengetahui,
Camat Lasolo Lembaga Adat/Puutobu
Desa Basule
Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Buruneu

Nip. 19610101 198401 1 006
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA BASULE
KECAMATAN LASOLO
Alamat : Depan Lapangan Sepak Bola Desa Basule, Kode Pos. 93352
Nomor : 141/ /BPD/I/2017 Kepada,

Lampiran : - Yth, Bakal Calon Kepala Desa
Perihal : PENYAMPAIAN Masing-masing
di-
Tempat
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Basule, Periode

Tahun 2017 s.d 2022, maka akan dilakukan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon
Kepala Desa Basule yang akan dimulai Tahapan Pada Tanggal 2 s.d 25 Januari 2017.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami sampaikan kepada
Bapak/Ibu/Sdr(i) yang berkeinginan untuk mengikuti proses penjaringan dapat
mendaftarkan diri pada panitia pemilihan kepala desa basule.
Untuk persyaratan dan kelengkapan dokumen administrasi pada proses
penyaringan dan penjaringan (terlampir) sebagai berikut.
1. Bakal calon dapat mengambil format persyaratan yang sudah disampaikan oleh
Panitia Pemilihan Desa.
2. Format persyaratan pendaftaran yang sudah diambil dan diisi/dilengkapi,
kemudian di kembalikan Kepada Panitia Pemilihan Desa (Panitia Sembilan)
3. Bakal calon yang akan menyetor Berkasnya Kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa (Panitia Sembilan) di jilid warna hijau masing 5 (Lima) Rangkap disertai
dengan Pas foto ukuran 4x6 2 lembar latar merah laki-laki dan latar biru
perempuan
4. Hal-hal yang belum dimengerti dapat dipertanyakan langsung kepada Panitia
Pemilihan Desa
Demikian penyampaian ini atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Panitia Pemilihan Kepala Desa Basule

Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara
Sekretaris Ketua
Mega Silvianingsih, Amd.Keb Agusalim Tamburaka
Mengetahui,
Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa Basule
Ketua
ABDULLAH, A,Ma
Surat Pernyataan
Setia Dan Taat Kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara Dan Pemerintah Republik Indonesia
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Agama : Islam
Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, saya akan setia dan taat

Kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia, serta sanggup menegakkan, mengamalkan dan mempertahankan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945 untuk mengemban amanat penderitaan rakyat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari siapapun melainkan atas kesadaran dan tekad saya sendiri.
Mengetahui,

Nip. 19610101 198401 1 006
Setia Dan Taat Kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara Dan Pemerintah Republik Indonesia
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUSMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Belalo, 12 Desember 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Tokowuta Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, saya akan setia dan taat

Kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia, serta sanggup menegakkan, mengamalkan dan mempertahankan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945 untuk mengemban amanat penderitaan rakyat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari siapapun melainkan atas kesadaran dan tekad saya sendiri.
Mandiodo, 30 Januari 2017
MENGETAHUI,
An. CAMAT MOLAWE Yang Membuat Pernyataan
SEKCAM
SAPODIN. S. Pi SAHARUDDIN
Penata, III/c
Nip. 19771231 200903 1 005
MENGETAHUI,
An. CAMAT MOLAWE Yang Membuat Pernyataan
SEKCAM
SAPODIN. S. Pi SAMUEL SALTON

Penata, III/c
Nip. 19771231 200903 1 005

Belangko Calon Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belangko Calon Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHWANI SAHARA

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia di Calonkan

Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Akhwani Sahara

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHWANI SAHARA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup melaksanakan roda

Basule, Januari 2017

Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Akhwani Sahara

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki lahan untuk

Basule, 26 Januari 2017

Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Akhwani Sahara

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai

Basule, 17 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : AKHWANI SAHARA

Basule, Januari 2017

Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Buruneu

Basule, 05 Januari 2017

Nomor : 141/ /BPD/I/2017 Kepada,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Basule, Periode

Panitia Pemilihan Kepala Desa Basule

Mega Silvianingsih, Amd.Keb Agusalim Tamburaka

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, saya akan setia dan taat

Basule, 17 Januari 2017

Sabaruddin, S. A.Ma. Pd Akhwani Sahara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, saya akan setia dan taat

Mandiodo, 30 Januari 2017

SAPODIN. S. Pi SAMUEL SALTON

Anda mungkin juga menyukai