Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LARANGAN
KEPALA DESA RENGASPENDAWA
JL.RAYA RENGASPENDAWA NO. 1 KODE POS 52262

Rengaspendawa, 3 Februari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
Di-
BREBES

SURAT PENGANTAR
Nomor : 300/001/II/2021

NO JENIS SURAT BANYAKNYA KETERANGAN


1 Permohonan Penitipan Lansia / 1 Orang Diantar dengan
Jompo Tanpa Keluarga An. RATMI hormat sebagai
NIK : 3329144901440002 Laporan

KEPALA DESA RENGASPENDAWA


KECAMATAN LARANGAN

SUMARDI, SH
Nomor :
Perihal : Permohonan Antar Jemput
Pasien Sakit Jiwa
Kepada :
Yth . Pimpinan Puskesmas Sitanggal
Di –
SITANGGAL

Dengan Hormat,
Sehubungan adanya permohonan dari warga untuk penanganan pasien sakit jiwa
warga kami desa Rengaspendawa, kami mengharap bantuan Bapak Pimpinan
Puskesmas Sitanggal untuk membantu antar Jemput pasien dengan indentitas
sebagai berikut :

Nama : Nuritah
NIK : 3329157003790001
TTL : Brebes, 30/03/1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kedawon Rt 8 Rw 7 Desa Rengaspendawa Kec. Larangan
Brebes
Tujuan Rumah Sakit : RSJ Daerah Dr. Amino Gondohutomo- Semarang

Demikian permohonan yang dapat kami sampaikan, atas kerjasamanya


disampaikan terima kasih.

An.Kepala Desa Rengaspendawa


Sekertaris Desa

KUNTORO

Anda mungkin juga menyukai