KECAMATAN LARANGAN
KEPALA DESA RENGASPENDAWA
JL.RAYA RENGASPENDAWA NO. 1 KODE POS 52262
Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Brebes
Di-
BREBES
SURAT PENGANTAR
Nomor : 300/001/II/2021
SUMARDI, SH
Nomor :
Perihal : Permohonan Antar Jemput
Pasien Sakit Jiwa
Kepada :
Yth . Pimpinan Puskesmas Sitanggal
Di –
SITANGGAL
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya permohonan dari warga untuk penanganan pasien sakit jiwa
warga kami desa Rengaspendawa, kami mengharap bantuan Bapak Pimpinan
Puskesmas Sitanggal untuk membantu antar Jemput pasien dengan indentitas
sebagai berikut :
Nama : Nuritah
NIK : 3329157003790001
TTL : Brebes, 30/03/1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kedawon Rt 8 Rw 7 Desa Rengaspendawa Kec. Larangan
Brebes
Tujuan Rumah Sakit : RSJ Daerah Dr. Amino Gondohutomo- Semarang
KUNTORO